Homicskó Áárpád
Az egészségügyi szolgáltatások jogi
szabályozása
I. Az egészségügyi szolgáltatások rendszere:
1. Az egészségügyi szolgáltatások környezete:
A tudományos fejlődés adta lehetőségek alkalmazása a gyógyító-megelőző ellátás rendszerében olyan értelmű változást vont maga után, amelyben az életmentés, a súlyos életveszélyes állapot megszűntetése a modern technika vívmányainak a gyógyításban történő szervezett alkalmazása, új ellátási formák, egységek és rendszerek szervezését tette szükségessé. A társadalmi elvárások tényezője olyan értelemben hat a gyógyító-megelőző ellátás rendszerére, hogy egyre több országban törekszenek az egész lakosság szervezett egészségügyi ellátására. Ez a tendencia az ellátó hálózattal szembeni igények fokozódását vonja maga után, és a mennyiségi növekedésen túl igen differenciált minőségi változásokat is megkövetel. A változás egyik fontos jellemzője az, amit az orvostudomány differenciálódása jelent, és ami lényegében azt jelenti, hogy az egyre növekvő mennyiségű és egyre elmélyültebb ismeretanyag birtokában nemcsak az egyes tudományágakon belüli kutatási eredmények sokasodnak és válnak önálló tudományággá, hanem azok alkalmazása is ilyen irányba vezeti az ellátás szervezeti rendszerét. A differenciálódás egyoldalú érvényesülése ugyanis azzal a veszéllyel jár, hogy az orvos figyelme kórképre, megbetegedésre és nem a beteg emberre irányul, és ezt a nem kívánt tendenciát kell az ellátás rendszerén belüli integrációval elősegíteni. A rendszerváltás előtti időszakra az volt a jellemző, hogy az orvosi ágazatok differenciálódtak és az általános orvoslásból egyes speciális ágazatok önállósultak, elsősorban az úgynevezett manuális szakmák vonalán. Az egészségügyi ellátással szemben támasztott igény, a különböző tudományok adta lehetőségek gyakorlati alkalmazásának nehézségei (mind szellemi, mind anyagi vonatkozásban) világszerte olyan követelménnyel jártak és járnak, hogy az egészségügyi ellátás fejlesztését, fenntartását tervezni, irányítani és szervezni szükséges. Ennek keretében elmélyült tudományos igényű elemzéssel kell megalapozni a fejlesztési és szervezési intézkedéseket, meg kellett és meg kell tanulni a szellemi és anyagi ráfordításokkal megfelelően és hatékonyan gazdálkodni.
A
szakmai erőkkel és azok tevékenységét biztosító anyagi eszközökkel való
céltudatos gazdálkodás hozta létre, illetve alakította ki az egészségügyi
ellátás szervezetében az úgynevezett „progresszív ellátási rendszer (ppc-
progressive patient care) formáját. Az elv az Egyesült Államokban került
először meghirdetésre és kipróbálásra. Célja az volt, hogy az aktív ellátást
nyújtó, hagyományosan szervezett kórházat átalakítsa olyan szervezetté, amelyen
belül feloldódik a kórház szakmai osztályokra tagolt rendszere és helyette
hármas tagozódású interdiszciplináris osztályok alakulnak ki, amelyek egymástól
az ott kezelt betegek ellátási igénye szempontjából különülnek el.[1] Maguk a betegek is ezen
ellátási szintek között mozognak az ellátási igényük változásának megfelelően.
A rendszer felső szintje az intenzív betegellátó osztály (a továbbiakban: IBO),
a legsúlyosabb, életveszélyben vagy fenyegető életveszélyben levő betegek
ellátására szolgál. A második szint az úgynevezett közbülső osztály, amelynek
ellátási szintje megfelel a hagyományos kórházi aktív ellátási szintnek. Végül
a harmadik szint az önmaguk ellátására képes rekonvaleszcens betegek osztálya,
ahol az ellátási igény már minimális, de az orvosi felügyelet még szükséges.
Ezen ellátási egységek köré csoportosulnak a szakmai egységek, mint a központi
laboratóriumok, a radiológia, a központi műtőblokk stb. A betegeket ellátó
orvosokon kívül az alapbetegség szerinti szakmájú orvos ad hoc kezelőorvosként
szerepel. Mint látható, ez a rendszer szigorúan kórházon belüli rendszer,
mégpedig aktív kórházon belüli rendszer, amelyben nincs helye a hosszú ápolásra
szoruló betegek ellátásának, az utókezelésének, a speciális krónikus
betegellátásnak stb. Hiányzik természetesen a járóbeteg-ellátással kapcsolatos
feladata is. Rendkívül precízen kidolgozták a rendszerrel kapcsolatos szellemi
és anyagi források felhasználásának rendjét, és igen gazdaságosnak minősítették
az így kipróbált rendszert. Hozzá kell azonban tenni ehhez, hogy még az
Egyesült Államokban sem vált ez a rendszer általánossá. Annak bizonyos elemei
széles körben elterjedtek (pl: az IBO), de éppen az Egyesült Államok
egészségügyi hálózatának speciális és rendkívül széttagolt és színes voltára
tekintettel, nem is lehet arról beszélni, hogy egy országos általános rendszer
kialakulásáról lenne szó.[2]
Az egészségügyi szolgáltatások egy bonyolult, sok szereplős, összetett környezetben működnek Magyarországon is, amelyek kölcsönhatása erősen meghatározza lehetőségeiket, mozgásterüket. Amikor az egészségügyi szolgáltatók működését, funkcionálását és lehetőségeit elemezzük ezekre is utalni kell, azonban ezek részletes elemzése meghaladná jelen értekezés terjedelmi korlátait. A környezet az ahonnan óriási mennyiségű, és a legkülönfélébb minőségű információ és hatás áramlik az egészségügyi szolgáltatók felé, amire ezek az intézmények valamilyen formában és módon reagálnak, és ezen közben maguk is hatnak a környezetükre. Az egészségügyi szolgáltatók alapvető hatása a környezetre az, hogy az állampolgár megbetegszik-e, a beteg meggyógyul-e, vagy nem, ha az egészségügy szolgáltatásait igénybe veszi, ami társadalmi méretekben azt jelenti, hogy a lakosság egészségesebb lesz. A tudományos orvoslás minősége és mennyisége mellett azonban még nagyon sok tényező határozza meg az egészségi állapotot, mint pl. az életmód, vagy a társadalmi környezete, amikre sok esetben maga az egészségügyi ellátórendszer nagyon elenyésző hatással van. A környezeti tényezők lehetnek a társadalmi környezet, a gazdasági környezet, a technikai-technológiai környezet, a jogi környezet és maguk az ellátottak, mint környezeti tényezők. Ezek közül az értekezés a jogi környezet részletes és elemző bemutatását kísérli meg. Van azonban az egészségügyi szolgáltatásoknak is saját környezetük, ez a belső környezet, amelyben működnek, mint például az emberi erőforrások, a szervezeti struktúra, a belső technikai felszereltség és az informatikai fejlettség. A páratlan tudományos és technikai fejlődés nyomán születő eredmények alkalmazásának nagyon fontos korlátja a rendelkezésre álló anyagi erőforrások végessége.[3] Ugyanakkor meg kell jegyezni azt is, hogy maga az egészségügyi ellátórendszer is környezeti tényező több más rendszer szempontjából, amely megjelenésében ugyanúgy vagy korlátozó tényezőként, vagy éppen pozitív tényezőként fejti ki hatását.
1.1 Az egészségügyi rendszer külső környezeti tényezői:
1.1.1. Társadalmi környezet:
A társadalmi környezet meghatározó eleme az a nemzetközi kapcsolatokból és kölcsönhatásokból eredő tény, amely jelentős mértékben befolyásolja az ország lakosságának életmódját, életéről való gondolkodást, életének megszervezését. Ma Magyarországon a lakosság egészségi állapotának alakulásában az egyik legdöntőbb tényező a lakosság életmódja, és az erről vallott felfogása. Ez olyan mértékben hat, hogy az egészségügy önmagában, és a hagyományos, csak a gyógyításra történő koncentrálással nem tud megoldást találni és meghatározó változásokat elérni. Az egészségügyben egy lényegesen kitágított értelmezésre van szükség, amikor a lakosság egészségi állapota a vizsgálat tárgya, és annak életminőségének a javítása a cél. Az egészségügyi ellátórendszer működését és működésének színvonalát meghatározó módon befolyásolja azoknak a politikai törekvéseknek, eseményeknek a hatása, amely az egészségügyi kormányzat szintjén bekövetkezik. Azonban egy kormányzati ciklus ideje, egy olyan átfogó és bonyolult rendszer megreformálására, mint az egészségügy ritkán vagy egyáltalán nem elegendő. Ennek a szituációnak az az egyik következménye, hogy az egészségügyi ágazat érdekérvényesítő képességeit, eszközeit, formáit erősíteni szükséges, a politikai támogatást és a szakmai konszenzusnak is jelen kell lennie az egészségügyi szolgáltatások nyújtásának szempontrendszere kialakításakor. A társadalmi környezet meghatározó tényezőjét jelentik tehát azok a társadalomban működő és megjelenő életmódok, szokások, személyes életstratégiák és maga a kultúra, amely nagyon jelentős befolyást gyakorol az emberek életminőségére, egészségi állapotára.
1.1.2. Gazdasági környezet:
A gazdasági környezet az egészségügy számára éppen olyan adott, vagy éppen úgy változik, mint amilyen a társadalmi. Ennek legdöntőbb vonása, hogy az ország gazdasági potenciálja abszolút mértékben meghatározza, hogy mennyi az a pénz és erőforrás, amit az egészségügybe képes invesztálni. Természetesen, hogy relatív értelemben végül is mekkora lesz ez az összeg, az már a társadalmi alku során kialakult eredmény. Érdemileg ebben az alkufolyamatban lehet és kell beleszólnia, ki- és megharcolni, hogy mekkora erőforrásokat mozdítsanak meg. A gazdasági környezetnek erre a legtágabban vett elemére van az egészségügyi rendszernek a legkevesebb hatása a disztribúciós folyamatban. A gazdasági környezetre és folyamatokra a piacgazdaságra való áttérés nagy változást tett társadalmi szinten. Az új gazdasági környezet teremtett az egészségügyi szolgáltatások számára. Míg mint piacgazdasági szereplők működnek a munkaerőpiacon, a felhasznált eszközök piacán, a beruházási piacon, addig nagy mértékben nehezíti munkájukat a tervgazdasági időszak sok maradványa (pl.: költségvetésből gazdálkodási forma, a piacgazdasági elvekkel ellentétes fejlesztési gyakorlat, a nagyon sok bürokratikus kötöttség).
1.1.3. Technikai-technológiai környezet:
A technikai-technológiai környezet szempontjából az információtechnológia megjelenése és változása az amely az egészségügy minden területét elérte és érinti. Az orvosi műszeripar, a szervezetek szakmai és gazdasági működését segítő különféle pénzügyi-gazdasági rendszerek, a telekommunikáció, az Internet, a kapcsolatok és az információk robbanásszerű elterjedése, minden eddiginél nagyobb kihívás elé állította és állítja az egészségügyi ágazatot és az egészségügyi szolgáltatókat. Sok esetben maga az információs technológia kényszeríti ki azokat a változásokat, amelyek nem történtek meg, de amelyek nélkül az elvárt működés már nem teljesíthető- A technikai-technológiai környezet változása, és különösen az információtechnológia megjelenése és eluralkodása megköveteli, hogy a szükséges fejlesztési költségek rendelkezésre álljanak, és megfelelően képzett szakemberek legyenek az egészségügyben, akik kezelni tudják az új technológiát.
1.1.4. Jogi környezet:
A jogi környezet olyan környezeti tényező az egészségügyi szolgáltatások területén, amelyben vannak viszonylag statikus elemek, és vannak dinamikusan változó területei. Relatíve statikus elemek azok a jogszabályok, amelyek az egészségügyi ellátórendszer és ellátás alapvető elveit, struktúráját írják le és szabályozzák általában törvényi szinten. Ágazati szinten és lejjebb azonban nagyon is dinamikus változás figyelhető meg, amelyre állandóan tekintettel kell lennie az egészségügyben dolgozóknak és irányítóknak. A jogszabályi keretek megteremtik az egészségügyi ellátórendszer működésének a feltételeit. A jogi szabályozás hozzátartozik az ágazati érdekérvényesítés eszköztárához.
1.1.5. Az ellátottak, mint környezeti tényező:
Az ellátottak, mint környezeti tényezők állapotának alapos felmérésére alapozva kell az egészségügyi ellátórendszer hatókörzetébe tartozók részére a célokat meghatározni, amelyek hosszú távon meghatározzák a fejlesztések irányát. És azokat a részrendszereket kijelölik, amelyek adott területen kiemeltek mind a gyógyítás, mind a prevenció szempontjából.
1.2 Az egészségügyi intézmények belső környezete:
1.2.1. Az emberi erőforrás:
Az emberi erőforrás a legfontosabb és legmeghatározóbb az egészségügy belső környezetét illetően. Szakmailag felkészült, elhivatott, a munkájában hosszútávon perspektívát látó, jól megfizetett és elismert ápolók, orvosok, személyzet nélkül, az egészségügyi ellátórendszer nem működne.
1.2.2. A szervezeti környezet:
Az egészségügyi ellátórendszer önmagában is bonyolult felépítése sok ezernyi kisebb szervezet működésére alapozódik, amelyek adottságaikban, környezetükben jelentősen különböznek. Az egészségügyi intézmények és szolgáltatók belső szervezetének kialakítása jelentősen elmaradt azoktól a követelményektől, amelyek a feladatvégzéshez szükségesek. A szervezeti környezetnek van egy külső oldala, ha az egészségügyi rendszert tekintjük, amely az ágazatirányítótól a házi orvosig terjedően egy bonyolult szervezeti hierarchiát és összműködést jelenít meg. Belső oldala az a konkrét szervezeti forma és működés, amelyben az egészségügyi intézmények saját magukat szervezik, és amelyen keresztül megoldják feladataikat. A külső oldalt tekintve az egészségügyi intézmények legfeljebb javaslataikat fogalmazhatják meg, a belső oldal tekintetében azonban saját magukon is múlik, hogy az egészségügyi ellátórendszer működése milyen hatékonysággal valósul meg. A szervezeti struktúra átalakítása önmagában nem oldja meg a problémákat. Amiben előrelépést jelenthetnek az adott működés, funkció hatékonyabb, átláthatóbb, ellenőrizhetőbb megvalósítása.[4]
1.3. Általános következtetések:
Ezeket a külső és belső környezeti tényezőket megvizsgálva az alábbi megállapításokat lehet tenni:
- Az egészséges élethez való jog alapvető emberi jog, amit semmiféle anyagi vagy egyéb okokra hivatkozva nem szabad korlátozni.
- Az állam felelős a lakosság egészségi állapotáért, a társadalmi viszonyok olyan alakításáért és az egészségügyi ellátás olyan színvonaláért, amely elősegíti a lakosság egészségi állapotának folyamatos javulását. Ennek érdekében az állam garantálja, az egészség megőrzéséhez, valamint az alapvető egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzájutás lehetőségét.
- A társadalom (és minden tagja) számára az egészség alapvető érték. Az egészség védelme össznemzeti ügy, de nem hagyható figyelmen kívül az egyéni felelősség sem. A lakosságnak saját érdekében aktív szerepet kell vállalnia mind saját egészsége megőrzésében, mind az egészségügyi rendszer működésének ellenőrzésében, felügyeletében.
- A személyi szabadság része a szabad orvos- és intézményválasztás az alapvető szolgáltatások tekintetében. De szabadon választhat mindenki a térítésért megvásárolható szolgáltatások igénybevételéről is. Az egészségügyben dolgozók szakmai szabadságát csak a lakosság (betegek) érdekében szabad korlátozni.
- Az egészségügyi ágazat elemi érdeke és kötelezettsége, hogy a legtisztább morális, etikai körülmények között működjék. Nagyon fontos szempont az egészségügyi ellátórendszerben, hogy minden területen a korrekt, tiszta és nyílt kapcsolatok legyenek a jellemzőek.[5]
2. Az egészségügyi szolgáltatások
alapvető jellemzői:
Az
egészségügyi ellátórendszer keretében nyújtott szolgáltatások alapvető célja,
hogy hozzájáruljon a lakosság egészségi állapotának javításához a költségek
hatékony felhasználása és ellenőrzése mellet.
Az egészségügyi szolgáltatásoknak biztosítania kell az esélyegyenlőséget és a méltányosságot:
- az egyének a szükségleteik által megkívánt szakmai szolgáltatásokhoz egyenlő eséllyel kell, hogy hozzájussanak, nemre, fajra, színre, nyelvre, felekezetre, életkorra, szociális körülményekre, geográfiai elhelyezkedésre, a társadalmi-gazdasági hierarchiában elfoglalt helyre tekintet nélkül,
- sem földrajzi okok, sem idő, sem közvetlen anyagi-pénzügyi állapot nem befolyásolhatja az egyén aktuális egészségi állapotával összhangban lévő egészségügyi szolgáltatások igénybevételét,
- a fizikai és szellemi fogyatékosok számára is biztosítani kell az egészség relatív helyreállításának eszközrendszeréhez való azonos mértékű hozzájutást.
- kiemelten kezeli a veszélyeztetett csoportokat, így pl. újszülötteket, a kisgyermekeket, a serdülőket, a gyermekeket váró nőket, az időseket, a fogyatékosokat, valamint a függőségben lévőket.
A fenti elvek és célkitűzések megvalósítását jellemzően közpénzekből finanszírozott, jövedelemfüggő hozzájárulás alapján, jellemzően közvetlenül térítésmentesen igénybe vehető, vegyes tulajdonformára épülő egészségügyi ellátó rendszer keretében biztosított.
Az egészségügyi szolgáltatások része minden olyan intézmény, illetve szakember, amelyek, illetve akik egészségvédelmet, betegség-megelőzést, gyógyítást, ápolást és rehabilitációt végeznek tekintet nélkül tulajdonosukra, illetve jogállásukra. Az egészségügyi ellátás különböző szintjein elhelyezkedő egészségügyi szolgáltatókkal szemben alapvető szakmapolitikai követelmények vannak, melyek a prevenció előtérbe helyezésén, az alapellátás szerepének megerősítésén és a progresszív ellátás elvén alapulnak. A prevenció alapja az, hogy az egészség megőrzésének nem a gyógykezelés az elsődleges eszköze, hanem az egészségromlás megelőzése. Az egészségügyi szolgáltatások intézményrendszerének felépítése az eltérő típusú és súlyosságú megbetegedésben szenvedők differenciált ellátását szolgálja, azaz a progresszív ellátás során az ellátandó beteg valamennyi jellemzője együttesen határozza meg azt, hogy a szolgáltatás nyújtása az alapellátás, a járóbeteg szakellátás, a szakambulancia, az általános vagy a specializált fekvőbetegellátás feladata-e. Az egészségügyi alapellátást általában véve az jellemzi, hogy technikai eszközigénye minimális és elsősorban szakmai tudására alapozódik. A háziorvos feladatainak egyik célja, hogy tehermentesítse az egészségügyi ellátó rendszer szakellátási szintjeit, azaz csak azok a betegek kerüljenek magasabb szintekre, akiknek teljeskörű ellátása csak ott biztosítható.[6]
Az egészségügyi szolgáltatás nyújtásának szakmai követelményei szektorsemlegesek. Az egészségügyi szolgáltatókra vonatkozó személyi és tárgyi feltételek a szolgáltatók tulajdoni formája alapján nem lehetnek eltérőek.
Az egészségügy rendszerben működő intézmények három nagy csoportra oszthatóak. Az első csoportba a funkcionális intézmények tartoznak, amelyek az egészségügyi szolgáltatások szervezésével, feltételeinek megteremtésével, a működés biztosításával foglalkoznak. Ezek általában bürokratikus, adminisztratív szervezetek, amelyek a működésüket tekintve nem közvetlenül kapcsolódnak az egészségügyi ellátások céljaihoz. A beteggel való érintkezésük közvetett, vagy nem az egészségi állapotát közvetlenül érintő. A második csoportba tartoznak a szakmai intézmények, amelyek a tényleges egészségügyi ellátásokat nyújtják a lakosság részére, amelyek a gyógyítással, a terápiával, a rehabilitációval foglalkoznak. Közvetlenül találkoznak a betegekkel abból a célból, hogy egészségi állapotukat, életminőségüket valamilyen módon javítsák. A harmadik csoportba pedig azok a kutató intézmények tartoznak, amelyek orvostudományi, klinikai kutatásokkal foglalkoznak. Ezek az intézmények tudományos kutatásokat végeznek, és ennek kapcsán találkoznak a betegekkel. Ez az elméleti differenciálás szükséges, mivel mindegyik intézmény típusnak más belső szervezési elveket kell érvényesítenie ahhoz, hogy a funkciójának eleget tudjon tenni.[7] Az egészségügyi ellátások rendszere olyan intézményrendszerre épül, amely a munkamegosztás és a fokozatosság elvének érvényesítése révén biztosítja, hogy az eltérő egészségi állapotú egyének egészségi állapotuk összes jellemzője alapján meghatározottan, az egészségi állapotuk által indokolt egészségügyi szolgáltatásokat vegyenek igénybe. Az egészségügyi ellátórendszer valamennyi szintjén érvényesül a progresszivitás elve. Ennek alapján biztosítani kell, hogy minden beteg akkor és ott kerüljön gyógykezelésre, ahol és amikor egészségi állapotának megfelelő ellátást kaphat, és ahol az ehhez szükséges szakmai követelmények biztosítottak. Az ellátási szinteknek nagy jelentősége van. A „ppc” vagyis progresszív betegellátás rendszerének hazai alkalmazásának koncepciója arra épül, hogy nálunk a „ppc” rendszert szélesebben, lényegében az egész gyógyító-megelőző ellátás hálózatára értelmezzük. A koncepció alapelve az, hogy minden beteg és sérült mindenkor a megbetegedésének és állapotának megfelelő szintű ellátásban részesüljön. Mint ahogyan helytelen, ha a legintenzívebb ellátást igénylő, életveszélyes állapotban lévő beteg krónikus, lényegében csak ápolást igénylő beteggel azonos feltételek között kerül ellátásra, ugyanúgy helytelen az is, ha a legmagasabb szintű intenzív ellátásra berendezkedett egységben kerülnek ellátásra azok a betegek, akik lényegében csupán utókezelésre vagy ápolásra szorulnak. A mai intézményhálózat további differenciálása szükséges. A rendelőintézetek még ma is sok olyan beteget kezelnek, akiket a háziorvosnak kellene ellátnia. Viszont fekvőbeteg-gyógyintézetbe kerülnek olyan betegek, akiket járóbeteg-ellátás keretében el lehetne látni. Ugyanakkor magas szintű ellátásra szoruló betegek nem mindig kerülnek a számukra indokoltan szükséges ellátáshoz. Beutaló orvosok gyakran visszaélnek a sürgős, életveszélyes jelzéssel, a sürgősségi betegellátás viszont nem mindig áll a helyzete magaslatán. A progresszív ellátási rendszer elvének érvényesítése a gyógyító-megelőző hálózat egészével szemben azt az igényt támasztja, hogy azon belül megfelelő szakmai hierarchia érvényesüljön.[8]
Az intézményrendszer szereplőinek helyét az ellátórendszer egészében a rendelkezésre álló személyi és tárgyi feltételek határozzák meg. Az ellátási rendszer alapvető működési elveként van meghatározva a sürgősségi ellátás követelménye, amely szerint az ellátásra jelentkező beteget minden esetben az egészségi állapotának megfelelő ellátásban kell részesíteni. Szintén alapvető működési elvként jelentkezik az a követelmény, hogy a szolgáltatások nyújtása közben az ellátásban résztvevőktől elvárható legnagyobb gondossággal, a szakmai és az etikai szabályok betartásával kell eljárni, továbbá a beutalás rendjének szabályozottsága.
2.1 Az egészségügyi szolgáltatások működési elvei:[9]
Az egészségügyi szolgáltatásokat különböző formában és alapvetően három szinten működő egészségügyi intézmények nyújtják. Az egészségügyi intézmények a rendszer alapelemei, amelyeken keresztül az egészségügyi ellátórendszer a feladatait, célkitűzéseit, funkcióit megvalósítja és végrehajtja. Itt találkozik ténylegesen egymással a lakosság és az egészségügyi ellátások, ténylegesen itt valósul meg az egészségügyi szolgáltatásoknak az igénybevétele, az adott intézményi szintnek megfelelően. Az ellátási szinteket az alapellátás, a járóbeteg-szakellátás, a fekvőbeteg-szakellátás jelentik, amelyet kiegészít az egyéb egészségügyi ellátások rendszere. Részletesen meg vannak határozva azok a követelmények, amelyeket az egészségügyi ellátórendszernek teljesítenie kell. Az egészségügyi ellátórendszernek ugyanis egyrészt biztosítania kell a betegek járóbetegként, illetőleg otthonukban, valamint a fekvőbeteg-intézményi keretek között történő ellátását, másrészt az egészségügyi ellátórendszernek rendelkeznie kell a népegészségügyi tevékenység során felmerült szükségletekhez igazodó és a társadalmi-gazdasági erőforrások adta lehetőségekhez méretezett kapacitásokkal. Törvényi szabályozási szinten - az egészségügyi ellátórendszer részeként - az alapellátás, az általános és speciális járóbeteg-szakellátás, valamint az általános és a speciális fekvőbeteg-szakellátás, ezek szakmai tartalma és az általánosság szintjén megfogható feladatai vannak meghatározva.[10] Más megközelítésben alapellátásokról és szakellátásokról lehet beszélni.
Az egyéb egészségügyi ellátások közé tartozik többek között az, hogy az egészségügyi szolgáltatások folyamatos hozzáférhetőségének biztosítása érdekében szükséges az egészségügyi ellátórendszernek a munkaidő befejezésétől a következő napi munkaidő kezdetéig való működtetése is, ami az ügyelet keretében valósul meg. A mentés a sürgősségi ellátás részeként, ahhoz kapcsolódóan van meghatározva, amelynek során az azonnali egészségügyi ellátásra szoruló betegnek a feltalálási helyén, az erre feljogosított szervezet által végzett sürgősségi ellátása, és az ehhez szükség szerint kapcsolódóan a megfelelő egészségügyi szolgálathoz való szállítása és szállítás közbeni ellátása történik. A mentés állami feladat, és mivel a sürgősségi ellátáshoz tartozik az igénybevételéhez való jog mindenki részére biztosított. Az egészségügyi ellátások között van nevesítve a betegszállítás is, amely főszabályként abban az esetben vehető igénybe, ha az egészségügyi ellátás hozzáférhetősége másként nem biztosítható. Az egészségügyi ellátás része az ápolási tevékenység is. Eszerint az ápolás azoknak az eljárásoknak az összessége, amelyek feladata az egészség megőrzése és helyreállítása, a beteg állapotának stabilizálása, a beteg fájdalmainak csökkentése és szenvedéseinek enyhítése emberi méltóságának megőrzésével, a beteg környezetének ápolási feladatokban való részvételre történő felkészítése és abba való bevonása. Az ápolási tevékenység az egészségügyi ellátáshoz kapcsolódva, valamint attól függetlenül, mint önálló tevékenység van meghatározva. Az ápolás önálló jellegét fejezi ki, hogy a tevékenység ápolási terv alapján folyik, és arról ápolási dokumentációt kell vezetni, amely dokumentáció az egészségügyi dokumentáció részét képezi. Az egészségügyi ellátás részeként van meghatározva a haldoklók gondozása (hospice ellátás). Ennek lényege, hogy az egészségügyi ellátások során a haldoklók és hozzátartozóik számára biztosítani kell a beteg halálára való felkészülés lehetőségét. Ennek keretében a haldokló beteg ellátása során kiemelt figyelmet kell fordítani életminőségének javítására, fájdalmának csillapítására és szenvedéseinek enyhítésére, valamint méltóságának megőrzésére. Az egészségügyi ellátás része a rehabilitáció, amely az egészségi állapotukban tartós, vagy végleges jelleggel megváltozott személyek közösségbe való beilleszkedéséhez nyújtott szervezett segítség. A rehabilitáció komplex tevékenység, amely az egészségügyi rehabilitáción túlmenően magában foglal egyéb szervezett ellátási formákat is. A rehabilitáció speciális formája a habilitáció, amely az egészségi állapotuk szerint fejlődésükben megzavart gyermekekre, esetlegesen a felnőttekre irányuló gyógypedagógiai rehabilitáció. A rehabilitáció körébe tartozó egészségügyi rehabilitáció célja a megváltozott egészségi állapotú személyeknek olyan komplex egészségügyi ellátás nyújtása, amely segíti egészségi állapotuk lehetőség szerinti helyreállítását. A rehabilitáció része a gyógyászati segédeszköz-ellátás, valamint használatuk betanítása. A gyógyászati segédeszköz-ellátás célja a megváltozott egészségi állapotú személyek elvesztett funkcióinak pótlására szolgáló eszközök egyének számára való juttatása és használatuk betanítása. Az egészségügyi ellátás része továbbá a gyógyszerellátás, amelynek célja, hogy biztosítsa az egészségügyi ellátáshoz szükséges megfelelő minőségű, biztonságos, hatásos és költség-hatékony gyógyszereket.
Az alapellátáson belül valósul meg a szabad orvosválasztás elvén alapuló, hosszú távú, személyes kapcsolatokra építő, minden diszkriminációtól mentes, lakóhely, vagy annak körzete szerinti folyamatos egészségügyi ellátás biztosítása. A járóbeteg-szakellátás az alapellátásból eredő beutaláson alapuló, speciális esetekben a beteg jelentkezéséből eredő, szakorvos által végzett egyszeri, vagy alkalomszerű egészségügyi ellátás, illetve fekvőbeteg ellátást nem igénylő krónikus betegség esetében folyamatos szakorvosi ellátás. A járóbeteg-szakellátáshoz a tömegközlekedéssel a beteg állapotának veszélyeztetése nélkül elérhető egészségügyi intézmények tartoznak. A speciális járóbeteg-szakellátás keretében kell biztosítani a betegségek gyakorisága alapján meghatározott lakosságszámra, megfelelő diagnosztikai és terápiás háttérrel rendelkező intézményeket. A fekvőbeteg-szakellátás beutalás alapján (az alapellátásból, kezelőorvos által, vagy arra törvényben feljogosított személy által) a lakóhelyhez közeli fekvőbeteg gyógyintézetben történő egészségügyi ellátását jelent. Krónikus beteg számára létezik a speciális fekvőbeteg-szakellátás. Az egyéb egészségügyi ellátások közé tartozik - feljebb már a leglényegesebbek részletezésre kerültek - ügyelet, a mentés, a beteg szállítás, az ápolás, a haldokló beteg gondozása, a rehabilitáció, az orvos technikai eszközellátás, a gyógyszerellátás, a vérellátás, a pszichoterápia és a klinikai szakpszichológia, a nem konvencionális eljárások, az egyéb gyógyászati eljárások és az egészségügyi ellátás keretében végzett szakértői tevékenység.
Fontos kiindulópont, hogy az egészségügyi szolgáltatásnak az igényekhez igazodó hierarchikus felépítésű rendszeren kell alapulnia. Olyan alapelvek összhangját és egyensúlyát kell biztosítania, amely a lakosság közeli ellátást biztosító méltányos ellátási struktúrára, a megfelelő minőség biztosítására és a hatékony működésre épül. Az alapellátásnak kiemelkedő szerepet kell betöltenie, hiszen a rendszer hatékony működésének alapeleme. Az alapellátás és a szakellátások határát azonban szakmailag nem lehet mereven, bürokratikusan megvonni. A definitív ellátásra törekvésnek, mint célnak megfelelően – mind a felszerelés, a felkészültség, a gyakorlat növelésével, mind az egy orvosra jutó beteg szám optimalizálásával – a jelenleg szakellátáshoz tartozó feladatok az egyéni feltételeknek megfelelően átkerülnek az alapellátáshoz. Lényeges szempont, hogy a szakellátásból átkerülnek olyan feladatok az alapellátáshoz, amelyeket célszerűen a betegekhez közel kell ellátni. Ezek a progresszív ellátási hierarchiában az alapokhoz közelebb levő, különleges szaktudást és eszközöket kevésbé igénylő szolgáltatások. A kétpólusú ellátás elvét legjobban megtartva, a finanszírozás eszközeivel lehet befolyásolni. Az ellátás szervezésnek fontos jelentősége van az egészségügyi ellátások rendszerében. Az alapellátás az a szint, ahol a lakosság elsődlegesen találkozik az egészségügyi ellátórendszerrel. Átfogó, holisztikus megközelítéssel foglalkozik a hozzá tartozó lakosság egészségével, és biztos, tartós kapcsolatban van a lakossággal. A szakellátások (járó- és fekvőbeteg) segítik, kiegészítik az alapellátás munkáját. Speciális felszereltséget, felkészültséget biztosítanak azon betegek számára, akiknek az egészségi állapota ezt szükségesség teszi. Amennyiben szükséges átveszik a betegeket és az adott feladatokat komplex módon oldják meg. Az ellátás végén sikeres beavatkozás esetén a beteget visszaadja az alapellátásnak. A szakellátások szakmai együttműködésben segítik az alapellátás munkáját, tartós szakmai kapcsolatban állnak egymással. A kórházak, mint integrált kórház-szakrendelő intézetek a teljes szakellátás szerepét ellátják. A magyar egészségügyi ellátórendszerben azonban számos strukturális probléma van az ellátási szintek között. Ez évtizedek óta létezik. Az egészségügyi ellátórendszer a rendszerváltásig ugyanis alapvetően kórház specifikus volt, sok kórházi ággyal. Az ellátás szolgáltatásai pedig rendre feljebb tolódnak a progresszív ellátás szintjein. Az alapellátásban is jól ellátható esetek jelentős hányada a szakellátásba kerül. A járóbeteg szakellátásban ellátható esetek egy része a fekvőbeteg szakellátásba kerül. Az aktív fekvőbeteg szakellátás jelentős hányada pedig ápolási feladatokat vállal magára. Nehezen terjednek a hagyományos formáktól eltérő új ellátási formák, pl. egy napos sebészet, otthoni szakápolás. A személyi és tárgyi feltételek szempontjából legerősebb intézményekre a kiemelt vagy súlyponti kórházakra (az egyetemi klinikák, országos intézetek, megyei kórházak bázisán) háruljon a legigényesebb szakmai feladat és biztosítsanak a területükön teljes profilú, magas színvonalú ellátást. A területi kórházak pedig az ott biztosítható személyi és tárgyi feltételeknek megfelelő feladatokat végezzenek. A járóbeteg-ellátás szakosított intézményei (szakorvosi rendelőintézetek, gondozóintézetek) – megfelelő személyi és tárgyi feltételeik birtokában – biztosítsák az olyan betegek megfelelő színvonalú ellátását is, akik közül sokan – holott azt állapotuk nem kívánja meg – ma indokolatlanul kórházba kerülnek. A szakorvosi járóbeteg-ellátás intézményeinek (területi egészségügyi központok), rendeléseinek feladatát, valamint szakmai kapcsolatát a háziorvossal egyértelműen meg kell határozni. A különböző fő megbetegedési csoportok és szakágazatok igen különböző jellegű, tartalmú, és méretű igényt támasztanak a szakorvosi járóbeteg-ellátással szemben. Míg egyes betegségcsoportokban a krónikus betegek ellátásának, gondozásának feladata a járóbeteg-ellátás intézményeiben igen jelentős, addig – különösen egyes manuális szakokon – a rendelőintézeti ellátás terjedelme igen szűk. Az egységes „rendelőintézet” koncepciójának felállítása lényeges előrelépést jelenthet a magyar egészségügyi rendszerben, azonban ennek hatékonysága jelenleg még nem mérhető.
A kétpólusú ellátási struktúra feladataira való ösztönzési céloknak nem felel meg kielégítően a magyar egészségügyi szolgáltatások rendszere. Az alapellátás ugyanis még nem érdekelt a megelőzés és a definitív ellátásra való törekvésben, a szakellátás érdekeltségi rendszere nem felel meg a progresszív ellátás elve szerinti működésnek, a teljesítményfinanszírozás egy-egy ellátási formán belüli ösztönző hatásához nem kapcsolódik az ellátási formák közti kapcsolatokat szabályozó érdekeltségi rendszer.
2.2. Az egészségügyi szolgáltatások szakmai követelményei:
A szabályozás célkitűzése az, hogy az egészségügyi szolgáltatásokat nyújtó és az azokat igénybevevő személyek jogainak biztosítása az egészségügyi szolgáltatások minőségének, hatásosságának és hatékonyságának biztosításán keresztül megvalósuljon. Az egészségügyi szolgáltatások nyújtásának szakmai követelményei szektorsemlegesek. A szakmai követelmények olyan rendelkezéseket tartalmaznak, amelyek az egészségügyi szolgáltatások tekintetében a szolgáltatók jogállásától, az egészségügyi intézmény jellegétől, továbbá a szolgáltatás pénzügyi fedezetétől függetlenül, szektorsemlegesen kell, hogy érvényesüljenek. A szakmai követelményrendszer érvényrejuttatása érdekében általános rendelkezések vannak az egészségügyi szolgáltató tevékenység megkezdésének, folytatásának feltételeiről (engedélyezési rendszer), a szolgáltatás nyújtásának általános tárgyi feltételrendszeréről, az egészségügyi szolgáltatás nyújtásának személyi feltételeiről, ide értve a képesítési és munkaköri alkalmassági követelményeket, a minőségbiztosítással kapcsolatos alapvető követelményekről, ide értve a szakmai felügyelet és ellenőrzés kérdéseit is (minőségi rendszer).
2.2.1. Az egészségügyi szolgáltató tevékenység megkezdésének és
gyakorlásának feltételei:
Egészségügyi szolgáltató tevékenység kizárólag az e tevékenység folytatására feljogosító működési engedély birtokában kezdhető meg és folytatható. Az egészségügyi hatóság az engedélyben foglalt feltételek teljesülését folyamatosan ellenőrzi. Az egészségügyi szolgáltató számára szerződéskötési kötelezettség van előírva, amikor a működési engedély kiadásának feltételeként felelősségbiztosítási szerződés meglétének az engedélyezési eljárásban történő vizsgálatának kötelezettsége van előírva az egészségügyi hatóság számára. A felelősségbiztosítási szerződés megszűnését a biztosító haladéktalanul köteles az egészségügyi hatóságnak bejelenteni.
2.2.2. Tárgyi feltételrendszer:
Egészségügyi szolgáltató tevékenység csak abban az esetben folytatható, ha a szolgáltatás elhelyezése, infrastrukturális körülményei, berendezései, felszereltsége és műszerezettsége megfelel az előírt tárgyi követelményrendszerben foglaltaknak. Az egészségügyi szolgáltatás tárgyi feltételrendszerének egyrészt biztosítania kell az ellátáshoz szükséges követelményeket, másrészt pedig meg kell fellelnie a munkavégzés feltételeire vonatkozó egyéb jogszabályokban foglalt előírásoknak. Az egészségügyi szolgáltatás tárgyi feltételrendszere az egészségügyi szolgáltatás jellegéhez igazodik. Eltérő követelmények fogalmazhatók meg az ellátást nyújtó intézmény típusa szerint abban a vonatkozásban is, hogy az intézmény kizárólag járóbeteg-, vagy fekvőbeteg-ellátást is nyújt-e.
2.2.3. Személyi feltételrendszer:
Egészségügyi tevékenység folytatására kizárólag az adott tevékenység folytatására feljogosító szakképzettséggel rendelkező az a személy jogosult, aki a működési nyilvántartásban szerepel. Szakirányú szakképesítéshez kötött egészségügyi tevékenységet kizárólag az ilyen irányú szakképzettséggel rendelkező az a személy folytathat, aki a működési nyilvántartásban szerepel. Szakirányú egészségügyi tevékenységet az ilyen tevékenység folytatására jogosult személy felügyelete mellett az ilyen irányú szakképesítés megszerzéséhez szükséges gyakorlati képzésben résztvevő, valamint szakirányú szakképesítéssel rendelkező, de a működési nyilvántartásból meghatározott okok miatt törölt személy is végezhet. Az egészségügyi szolgáltatás nyújtásában közreműködhet a szakirányú szakképzettséggel nem rendelkező olyan személy is, aki e tevékenységet az erre a tevékenységre feljogosított személy felügyelete mellett, annak utasításai szerint és az előzetes oktatását követően látja el. Indokolt esetben az adott egészségügyi tevékenység végzéséhez szükséges szakképesítéssel rendelkező, vagy a szakképesítés megszerzéséhez szükséges képzésben részt vevő személy részére meghatározott tevékenységre, időtartamra és helyszínre szóló működési engedély adható olyan személy részére is, aki a működési nyilvántartásban nem szerepel. Az egészségügyi szakképesítést szerzett személyek az egészségügyi dolgozók országos nyilvántartása az egészségügyi tevékenység védelmének és a betegek megfelelő szintű ellátásának egyik fontos biztosítékát képezi. Ezen belül az alapnyilvántartás célja a megszerzett szakképesítések közhiteles tanúsítása, míg a működési nyilvántartás az egészségügyi dolgozók meghatározott adatainak közhiteles regisztrációját célozza. Fontos szabály, hogy az egészségügyi hatóság illetékes szerve az egészségügyi tevékenység végzésére alkalmatlan egészségügyi dolgozót a tevékenység végzésétől eltilthatja.
Itt kell említést tenni az egészségügyi képzésről is, amelynek célja olyan szakemberek képzése, akik sokoldalú ismereteik révén képesek a képzettségüknek megfelelő szinten egészségügyi feladatok ellátására. Az egészségügyi szakképzés feladata a képzési szinteknek megfelelő elméleti és gyakorlati szakmai ismeretek nyújtása. Az egészségügyi továbbképzés célja a megszerzett ismeretek folyamatos szinten tartása és fejlesztése a tudomány mindenkori színvonalának és az egészségügy felé támasztott igényeknek megfelelően.
2.2.4. Az egészségügyi szolgáltatások minőségének biztosítása:
A minőségi rendszer célja az egészségügyi szolgáltatások megfelelő minőségének megvalósítása érdekében az egészségügyi szolgáltatások minőségének meghatározása, biztosítása, ellenőrzése és folyamatos fejlesztése. A minőségi rendszer keretében az egészségügyi szolgáltatások minőségét és minőségfejlesztését az egészségügyi szolgáltató minőségbiztosítási, minőségfejlesztési és ellenőrzési rendszere (belső minőségügyi rendszer), valamint a szakmai felügyeletet gyakorló szervezet minőségbiztosítási, minőségfejlesztési és ellenőrzési rendszere (külső minőségi rendszer) biztosítja. Az egészségügyi szolgáltatás megfelelő minőségének feltétele, hogy azt kizárólag jogszabályban meghatározott személyi és tárgyi feltételekkel rendelkező szolgáltató nyújtsa, az ellátás során teljes körűen érvényesüljenek a szakmai szabályok, így különösen a tudomány mindenkori állását tükröző, tudományos bizonyítékokon alapuló szakmai irányelvek, módszertani levelekben közétett szabályok, illetőleg ezek hiányában a széles körben elfogadott szakirodalomban közétett szakmai követelmények. Az a beteg számára hozzáférhető legyen, a lehető legnagyobb állapotjavulást eredményezze, és tegye lehetővé a betegjogok érvényesülését, valamint a rendelkezésre álló erőforrások optimális felhasználásával, szakmailag hatásosan és gazdaságilag hatékonyan nyújtható legyen. Minden egészségügyi intézménynek biztosítania kell a megfelelő tartalommal működő belső minőségügyi rendszer működését. A külső minőségügyi rendszer működtetése ezzel ellentétben állami feladat, amely az egészségügyi szolgáltatók működési engedélyezési rendjén, a szakmai felügyeleti rendszeren, valamint a megfelelőség-tanúsítás rendszerén keresztül valósul meg.
II. Az egészségügyi szolgáltatások ellátásának gazdálkodási formái:
A
közösségekben folyó tevékenység az elkülönült emberi tevékenységek
összegzéséhez képest eredménytöbbletet ad. Ezt a főtevékenység és a cél közötti
kiegészítő, összehangoló tevékenység, azaz az igazgatás biztosítja, a cél
eléréséhez szükséges személyi, tárgyi feltételek és a munkavégzés
összehangolása révén. Az egészségügyi szolgáltatás nyújtásában – különösen a
területi ellátási kötelezettséggel rendelkező háziorvosi alapellátásban – a
közszféra (az állam és az önkormányzatok) csaknem teljesen visszavonult a
működtetéstől, egyidejűleg jelentős teret nyertek az egyéni vállalkozók és a
magántulajdonban lévő gazdasági társaságok.
Az egyes
egészségügyi szolgáltatások szakmai feltételeit meghatározó jogszabályok döntő
többségükben szektorsemleges előírásokat tartalmaznak az egészségügy különböző
szereplői számára, azaz függetlenül az egészségügyi szolgáltató működési
formájától és tulajdonosától, a működési engedély kiadásához azonos szakmai
követelményeknek kell megfelelni. A
különböző szervezeti formákban működő egészségügyi szolgáltatók keretében
egészségügyi tevékenységet végző egészségügyi dolgozók tekintetében azonban nem
született egységes szabályozás, így jelenleg az határozza meg a tevékenység
végzésére irányuló jogviszony tartalmát, hogy az egészségügyi szolgáltató pl.
költségvetési szervként, gazdasági társasági formában vagy egyéni
vállalkozásként működik-e. Így pl. az állami, önkormányzati költségvetési
szervként működő egészségügyi szolgáltatóknál foglalkoztatott egészségügyi
dolgozók közalkalmazottként, a gazdasági társaságoknál foglalkoztatottak munkaviszony
keretében, az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat keretében
köztisztviselőként, a fegyveres szerveknél szolgálati viszony keretében,
illetve az egészségügyi szolgáltató jogállásától függetlenül különböző polgári
jogi jogviszonyok keretében vagy önfoglalkoztatóként látják el feladataikat.
Az
egészségügyi tevékenység végzésére irányuló egyes jogviszonyok nevesítve
vannak, és egyben meghatározottak azok az alapvető feltételek, amelyek a
jogviszony létesítésének alapjául szolgálnak. Az egyes jogviszonyok nevesítése
mellett azonban szükséges rögzíteni az adott jogviszonyra vonatkozó speciális
rendelkezéseket is. E körben a vállalkozások részére garanciális rendelkezés,
hogy - a szakmai követelmények teljesítése esetén - minden olyan egészségügyi
tevékenység végezhető, amelyet külön törvény nem korlátoz, vagy amely
vonatkozásában külön jogszabály nem nevesíti a konkrét egészségügyi
szolgáltatót. A különböző jogviszonyok párhuzamos jelenlétéből adódó esetleges
konfliktusok, illetve működési zavarok megelőzése céljából külön rendelkezés
van arra az esetre, ha egy egészségügyi szolgáltató keretében többféle
jogviszonyban foglalkoztatott teamek működnek. Az egészségügyi szolgáltatást
nyújthatják természetes és jogi személyek, továbbá jogi személyiség nélküli
szervezetek, és az egészségügyi tevékenységet végző természetes személyek.
1. Egészségügyi vállalkozások:
1.1. Az egészségügyi szolgáltatások működtetése és gazdálkodása eltérő formában valósulhat meg. Lehetőség van egyéni egészségügyi vállalkozás formájában működtetett egészségügyi szolgáltatásra. Ilyet az a személy folytathat, aki szerepel az egészségügyi dolgozók működtetési nyilvántartásában és a jogszabály által előírt szakképzettséggel rendelkezik. Az egyéni egészségügyi vállalkozó érvényes működési engedély és felelősségbiztosítás birtokában, saját nevében és saját felelősségére nyújtja az egészségügyi szolgáltatásokat. Az egyéni egészségügyi vállalkozó teljes vagyonával felel vállalkozási tevékenységéből kötelezettségeiért, ezért az egészségügyi vállalkozó nem lehet más vállalkozás korlátlanul felelős tagja. A megkötés – azt a célt szolgálja, hogy az egyéni egészségügyi vállalkozó, csak egy vállalkozásban lehessen korlátlanul felelős azért, hogy szükség esetén teljes vagyonával legyen képes helytállni.
1.2. Társas vállalkozás esetében a Gazdasági Társaságokról szóló 2006. évi IV. törvényben foglalt szabályokat kell alkalmazni. Ezek a társaságok négyféle formában működhetnek, úgy mint közkereseti társaság, betéti társaság, korlátolt felelősségű társaság és részvénytársaság.
2.) Az orvosi tevékenység és annak formái:[11]
2.3. Vállalkozó orvos:
Magyarországon az egészségügyi szolgáltatásokat egyéni vállalkozás formájában, valamint társas vállalkozás tagjaként is lehet folytatni.
2.3.1.1. Működési
engedélyhez kötött szolgáltatások:
2.3.2 Társas vállalkozás:
III. Az alapellátás:
1. Az alapellátáshoz tartozó ellátások:
Az alapellátás célja az ellátott lakosság tekintetében egészségügyi megelőző tevékenység végzése, az egyén egészségi állapotának figyelemmel kisérése, valamint egészségügyi felvilágosítása és nevelése, meghatározott kompetencia keretében történő gyógykezelése, gondozása és rehabilitációja az adott diagnosztikus és terápiás háttér mellett, szakorvoshoz történő irányítása a betegség megállapítása, kezelési terv készítése vagy terápiás ellátás céljából, gyógykezelése, házi ápolása és rehabilitációja a kezelőorvos által javasolt terápiás terv alapján, valamint szükség esetén a beteg otthonában történő ellátása, illetőleg a beteg otthonában végzendő szakorvosi konzílium kérése.[20]
2. A háziorvosi
ellátás, mint az alapellátás általános megjelenési formája
Az alapellátás szintje a háziorvosi ellátás keretében kerül bemutatásra, mivel itt vannak jelen azok az általános ismérvek, amelyek alapján feltárható a rendszer sajátossága. Világszerte elterjedt az a felismerés, hogy az egészségügyi ellátó rendszerekben az ellátásnak a kórház centrikus és speciális szakmai feladatokra koncentráló ellátási formákkal szemben előnyben kell részesítenie a közösségre orientált és az egészség holisztikus szemléletének megfelelő, az egészségügy átfogó kérdéseivel foglalkozó ellátási formákat. A háziorvosi praxisban laikus és meglehetősen egyéni döntések alapján jelennek meg, a fekvőbeteg-gyógyintézetben (kórházban) azonban rendszerint szakember – általában a háziorvos – döntése alapján kerülnek a betegek. Ennek következtében a háziorvos gyakran „ömlesztett”, a kórházi orvos inkább „orvosi szempontból rendszerezett” panaszokkal találkozik. A beteg maga dönti el, hogy mikor fordul orvoshoz, ezért az alapellátásban dolgozó orvosnak klinikai problémamegoldó tevékenysége során elsősorban és mielőbb azt kell kiderítenie, miért döntött úgy a beteg, hogy segítséget kér. Ha sikerült feltárni a valódi okot, a diagnózis pontosabb, az azt követő betegellátás pedig megfelelőbb lesz.[21] Igy nálunk is egyre inkább előtérbe kerül az alapellátás az egészségügy átalakításának szükségessége révén, mivel a megfelelő személyi, tárgyi, szervezeti, jogi, valamint financiális feltételek mellett az esetek túlnyomó többségében hatékonyabb, humánusabb, elérhetőbb és olcsóbb ellátást képes nyújtani. Az alapellátás, ezen belül a vállalkozó és a közalkalmazott háziorvos szerepe többek között az, hogy a betegáramlás szabályozásával csak az indokolt terhelést továbbítsa a drágábban működtethető szakellátási szintek és formák felé, miközben saját munkája során fokozottan prevenció- és minőségorientált. A háziorvos olyan orvosi specialitás, amely az egyén és a család számára folyamatos és átfogó egészségügyi ellátást kínál és nyújt. Ötvözi a biológiai, a klinikai és a viselkedéstudományi ismereteket. Az első orvos-beteg találkozástól kezdve folyamatosan vállal felelősséget a hosszan tartó ellátásért. A személyesen biztosított gondozás egyedülálló interakciót és kommunikációt teremt a beteg és az orvos között. A gondoskodás a beteg valamennyi szomatikus, pszichés és szociális panaszára, problémájára vonatkozik. Lehetővé és hozzáférhetővé teszi a megfelelő szakkonzultációt és biztosítja a társadalom által nyújtott egészségügyi szolgáltatások hatékony, célirányos igénybevételét. Ezekből kitűnik, hogy az orvos által végzett ellátás több, egymással közel egyenrangú, egymást kiegészítő vagy egymásból következő elemből tevődik össze.
Az orvosi szolgáltatás egyrészt jelenti a szükséges gyógyító-megelőző, vagy más hasonló jellegű orvosi munkát. Másrészt azonban az ezt előkészítő, járulékos feladatokat, amelyek ezt elősegítik (tájékoztatás), vagy lehetnek érdekvédelmi jellegűek (hozzájárulás kikérése). Az orvosi jogviszony polgári jogi jellegű, ezért a jogviszonyban részt vevő személyek – felek – között mellérendeltségi kapcsolat van, egyenrangúság és egyenjogúság érvényesül. A beteg az orvosi jogviszony alanya. Az orvosi szolgáltatás nem irányulhat meghatározott eredményre, csupán a kívánt eredményt szolgáló tevékenység végzésére.
Az orvos-beteg kapcsolat első helyen kiemelendő sajátossága a háziorvosi tevékenységnek, ugyanis egy páciens- és betegségcsoport ellátását, gondozását, gyógyítását tartósan, éveken, esetleg évtizedeken keresztül végzi. Behozhatatlan előnnyel rendelkezik minden más orvossal szemben, mert ez a körülmény olyan tapasztalatszerzésre ad lehetőséget, amely szinte egyetlen más specialistának nem adatik meg. Vitathatatlan, hogy a bizonyos krónikus betegségekben a specialista is folyamatos ellátást végez, hiszen az idült betegségben szenvedő hosszú távú szakorvosi felügyeletet igényel. Ez azonban a szakorvos számára a betegség szempontjából válogatott beteganyagot jelent. Nincs lehetősége a betegséget megelőző állapot észlelésére, esetleg az is, hogy a beteg ismételten hozzá, vagy más intézménybe kerül-e, netán otthonában fekvő beteggé válik, és a további megfigyelését, gyógyítását, állapotának nyomon követését más orvos fogja-e végezni. Szinte mindig hiányzik a beteg családjával való kapcsolata, a beteg közvetlen és tágabb környezetének behatóbb ismerete.
Ezzel szemben a háziorvos a praxisába tartozó valamennyi betegének állapotáért mindennap minden órában felelős. Túlnyomórészt maga határozza meg betege vizsgálatának, ellenőrzésének idejét, helyét és módját, lehetősége van direkt és indirekt úton tájékozódni betegei állapotának változásáról. Egyedülálló lehetősége van arra, hogy megfigyelje betegét a betegség kialakulásának pillanatától. Nyomon követheti a betegség természetes lefolyását, de még inkább az orvosi beavatkozás hatását a betegség lezajlása során.
A beteggel fenntartott tartós és rendszeres kapcsolata módot ad számára a kórelőzmény, a kórtörténet közvetlen megfigyelésére. Egy intézetben felvett igen részletes anamnézis sem tartalmazhatja azt az ismeretanyagot, amelyet a háziorvos munkájának évei során elemenként összegyűjtött. Ha ehhez illeszti és hozzáépíti az ambuláns vagy a fekvőbeteg-intézeti leletek, megfigyelések eredményeit, a lehető legteljesebb képet kaphatja betegeiről. Az egy-egy betegről, egy-egy betegségről összegyűjtött, állandóan bővülő ismeretanyag a betegellátás folyamatossága révén nemcsak az egyre hatékonyabb gyógyító munka lehetőségét biztosítja, hanem a betegekkel fenntartott kapcsolat mélyítését is.
Az ismételt háziorvosi ellátás nem pusztán az aktuális panaszok lehető legjobb és a lehetőség szerinti definitív ellátását jelenti. Jelenti azt az időszakot is, amikor a beteg átmenetileg más szakorvos felügyelete alá kerül. Lehet ez ambuláns kezelés, gondozás vagy fekvőbeteg-intézeti ellátás. A háziorvos tevékenysége ez esetekben sem merül ki a szakellátás, a konzílium, vagy a kórházi felvétel kezdeményezésével. A beteggel tartott kapcsolat kisebb-nagyobb megszorításokkal akkor is tart, amikor a beteg gyógyítását az egészségügyi ellátás más szintjén működő orvosok végzik.
A háziorvos kötelezettsége, hogy nyomon kövesse betegét az intézeti kezelés során, kapcsolatot tartson az őt gyógyító szakorvosokkal. Ez hosszabb vagy komplikáltabb betegség esetében akár több orvost és több intézetet jelenthet. A folyamatos ellátás összetett, átfogó, minden problémára kiterjedő, és időtartamát tekintve nem rendelkezik korlátokkal. Az ellátás komplexitása a gyógyító-megelőző munka során adódó szomatikus-pszichés-szociális problémák megoldását jelenti. A betegnek és családjának is igénye és elvárása, hogy egészségi problémái az alapellátás szintjén orvoslást nyerjenek. A beteg életének megóvása, egészségének helyreállítása valamennyi orvos célja és feladata. Az egészségügyi ellátás különböző szintjein működő orvosok tekintetében az ezzel járó felelősség más jellegű, súlyú és megnyilvánulású. A kórházi osztályon dolgozó orvosok esetében az intézet – szervezettségénél is fogva – megosztja a felelősséget dolgozói között. Ez elsősorban a beteg osztályos orvosára nehezedik, de az osztály hierarchiájának megfelelően a vele járó szellemi és fizikai teher megoszlik. Ebben a betegellátási formában mérsékelheti a felelősség súlyát az a lehetőség, hogy a döntési nehézség esetén rövid időn belül más szakember véleménye, segítsége is kérhető.
Ezzel szemben a háziorvos minden egyes döntésével magára marad. A háziorvosi ellátást minden egyes orvos-beteg kapcsolat esetén az jellemzi, hogy az aktuális panaszok hosszan tartó gyógyító-ellenőrző-megelőző program része. A háziorvosi szakma alapsajátossága, hogy nem betegség-, hanem betegcentrikus. Már az első orvos-beteg találkozás, majd az erre épülő további kapcsolat a beteg panaszainak, nyilvánvaló vagy rejtett problémáinak megoldására jön létre. A probléma feltárását célzó szemléletet az olyan orvosi gyakorlat és törekvés jellemzi, amelyben az eset hátterének feltérképezése áll az előtérben és nem a szomatikus betegség keresése. Ezzel szembe állítható az az orvosi gondolkodásmód, amely elsősorban vagy kizárólag a nyilvánvaló, szervre összpontosuló elváltozásokat keresi. Ezek harmonizálása vezethet az optimális diagnosztikai megoldáshoz. A problémaorientált beteg- és betegség megközelítésnek célja a beteg testi és lelki jólétének biztosítása, illetve helyreállítása és gyógyult állapotban való fenntartása. A problémaorientáltság egyben szemléletet is jelent, olyan beteg megközelítést, amely során a lehető legjobban érvényesül a betegség megelőzésére, illetve a beteg teljes meggyógyítására való törekvés.
A háziorvos mindig komplex és a szélesebb összefüggések megismerésére törekszik. A betegség hátterében elsőként mindig pszichés tényezőket keres. Összefüggéseket keress a személyiség, a környezet, a család és a munkahely, valamint a betegségprobléma lényegének vonatkozásában. Mindig mérlegeli a szomatikus betegség oki és okozati szerepének lehetőségét. Nemcsak a diagnosztika terén értékeli súlyuknak megfelelően a pszichés és a szomatikus hatások betegségkiváltó szerepét és súlyát, hanem e hatások felismert elemeit a gyógyításban is eszközként használja.
A háziorvos egyszemélyes hosszan tartó és mindenre kiterjedő felelőssége megkívánja, hogy összegyűljék és összegződjék nála minden olyan információ, ami a beteggel összefügg, állapotára, betegségére vonatkozik. Az elsődleges és definitív ellátás csaknem valamennyi beteg esetében egyetlen személy, a háziorvos tevékenységét igényli, de esetenként szaksegítségre vagy intézeti kezelésre is szükség lehet. A háziorvos tevékenységének másik fajta integratív feladatköre révén egyengeti betegei útját az egészségügyi ellátórendszerben. Az orvos döntésével és a beteg hozzájárulásával vizsgálatok sora indul el. A vizsgálatot kérő ezeket logikus sorba rendezve irányítja a beteget az ellátó rendszert legkevésbé megterhelő, optimális szintre.
Látható tehát,
hogy a gyógyítás és annak eredményessége elsődlegesen az orvos és beteg bizalmi
kapcsolatán alapul. Ezen bizalom a rendszeres személyes találkozások során
alakulhat ki, amelyben a beteg, illetőleg a betegek egy csoportja az ellátást
személyre szólónak, az adott körülményekhez igazodónak érzi. Ahhoz, hogy
valóban ilyen ellátást lehessen nyújtani, az szükséges, hogy a beteggel
közvetlen kapcsolatban álló és az ellátást nyújtó orvos a betegeivel való
kapcsolata kialakítása során nagy önállósággal hosszú távon tervezve járjon el.
Ez a nagyobb önállóság ösztönző hatású lehet a gyógyító munkára és a gyógyító
orvos felelősségét is növeli. Mindez az önálló
orvosi tevékenységben nyilvánul meg, alapvetően a területi ellátási
kötelezettséggel működő háziorvosi ellátás tekintetében. A működtetési jog nem terjedhet ki az egész
orvostársadalomra, hiszen a hivatalnok, a kutató és az orvoslátogatóként
dolgozó orvosok esetében ez lehetetlen és nem is tartanak erre igényt.
3. Az
önálló háziorvosi tevékenység
Önálló háziorvosi tevékenységet a területi egészségügyi ellátási kötelezettség körében csak a működtetési joggal (ún. praxis joggal) rendelkező háziorvos (háziorvos, házi gyermekorvos, fogorvos) végezhet. Ennek megfelelően a háziorvos ezt a tevékenységét csak a működtetési jogot engedélyező határozat jogerőre emelkedésétől láthatja el, s mivel a működtetési jog egy személyhez fűződő jogosultság, követelmény, hogy a tevékenységet csak személyesen végezheti. Az önálló orvosi tevékenység csak a Magyar Orvosi Kamara által kiadott működtetési engedély vagy hatósági bizonyítvány birtokában végezhető. Az engedélybe foglalt működtetési jog egy olyan személyhez kapcsolódó és vagyoni értékkel bíró jog, ami bizonyos feltételekkel elidegeníthető és folytatható.
3.1. Az
önálló orvosi tevékenység gyakorlása:
Az önálló orvosi tevékenység csak a települési önkormányzat képviselő-testülete által - rendeletben - meghatározott háziorvosi körzetben folytatható. A kijelölt körzet a település adottságaitól függően kiterjedhet az egész településre vagy csak egy településrészére. Az önkormányzat foglalkoztathatja a háziorvost közalkalmazottként, illetve gazdálkodó szervezeti formában vagy magánorvosként is. Az utóbbi két esetben az orvossal az önálló orvosi tevékenység ellátására kötött szerződés legrövidebb időtartama 5 év. A működtetési joggal rendelkező háziorvos ezt a tevékenységét - a helyettesítést kivéve - csak egy háziorvosi körzetben folytathatja, azaz csak egy praxis joggal rendelkezhet.
3.2. Az
önálló orvosi tevékenység végzésének feltételei:
Az önálló orvosi tevékenység keretében a háziorvos nyújthat egészségügyi ellátást. Ezek a tevékenységek csak a megfelelő felsőfokú orvosi diplomával és az előírt szakképesítésekkel végezhetőek. A háziorvosnak az általános orvosi diploma megszerzésén túl a következő vagylagos feltételeknek is meg kell felelnie, hogy háziorvosi tevékenységet láthasson el:
A háziorvosi tevékenység további feltétele, hogy csak akkor kezdhető meg és folytatható, ha az előírt alkalmassági vizsgálat alapján az orvost alkalmasnak minősítik a tevékenység ellátására. Az orvosnak egészségi, mentális és fizikai állapotára tekintettel az adott tevékenység végzésére képesnek és alkalmasnak kell lennie (munkaköri alkalmasság). A vizsgálat célja, hogy az orvos - a többi egészségügyi dolgozóhoz hasonlóan - csak olyan egészségügyi tevékenységet végezzen, illetve csak olyan egészségügyi tevékenységben működhessen közre, amellyel - egészségi állapotával összefüggésben - nem veszélyezteti sem saját, sem az egészségügyi szolgáltatást igénybe vevő, illetve más személyek egészségét vagy testi épségét. A tevékenység megkezdése előtti vizsgálatot a jogszabályban rögzített esetekben időszakos alkalmassági vizsgálatnak kell követnie, illetve a háziorvosok kötelesek a 62. életévük betöltésének évében alkalmassági vizsgálaton részt venni. Az egészségügyi tevékenységre való alkalmasság elbírálása az illetékes foglalkozás-egészségügyi szakellátó helyen történik. Amennyiben a vizsgálat alapján az orvos az általa ellátott, illetve ellátandó munkakörre egészségileg alkalmas, a foglalkozás-egészségügyi szolgálat orvosa a munkaköri alkalmasságot igazolja. Amennyiben a munkaköri alkalmasság nem igazolható, a foglalkozás-egészségügyi szolgálat orvosa - az érintett orvos hozzájárulásával - a munkaköri alkalmasságának vizsgálatát az Országos Közegészségügyi Központ Országos Munkahigiénés és Foglalkozás-egészségügyi Intézeténél (OKK OMFI) kezdeményezi. Az OKK OMFI a vizsgálat elvégzéséről 8 munkanapon belül gondoskodik. Ha az OKK OMFI által elrendelt vizsgálat az alkalmatlanságot, illetve korlátozott alkalmasságot állapítja meg, az OKK OMFI kezdeményezi az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat illetékes megyei (fővárosi) intézeténél, hogy a munkakörre való alkalmatlanságot, illetve a korlátozással történő alkalmasságot állapítsa meg, illetve amennyiben indokolt az orvost - valamennyi munkakörre kiterjedő hatállyal - az egészségügyi tevékenység folytatásától tiltsa el.
3.4 A
működtetési jog elidegenítése:
A működtetési jogot az orvos - mivel az vagyoni értékkel bír - akár visszterhesen, akár ingyenesen elidegenítheti. Az elidegenítés azonban csak olyan személy részére történhet, aki még nem rendelkezik működtetési joggal, de a Magyar Orvosi Kamarától megkapta azt a határozatot, amely igazolja, hogy megfelel a jog megszerzéséhez szükséges követelményeknek. Ezen felül a jogot megszerezni kívánó orvosnak rendelkeznie kell az önkormányzattal kötött előszerződéssel vagy az önkormányzat nyilatkozatával, amelyből kiderül, hogy a működtetési jog megszerzése esetén az önkormányzat háziorvosként kívánja foglalkoztatni. Azok az orvosok, akik 2000-ben háziorvosi tevékenységet végeztek és a jogszabályi követelményeknek megfeleltek, a törvény erejénél fogva, - működtetési engedély nélkül - gyakorolhatták és gyakorolják tovább az önálló orvosi tevékenységüket. Ezek a háziorvosok szintén elidegeníthetik a praxis jogukat, de ehhez előzőleg be kell szerezniük a Magyar Orvosi Kamarától azt a hatósági bizonyítványt, ami a működtetési joguk megszerzését igazolja. Vannak továbbá olyan háziorvosok, akik 2000-ben területi ellátási kötelezettség nélkül, de legalább 200 betegnek viselték gondját a társadalombiztosítás által finanszírozott orvosi tevékenység keretében, ezért ők a szükséges igazolások bemutatása után szintén megszerezhették a praxis jogot. Az így szerzett működtetési jog azonban "forgalomképtelen", nem idegeníthető el, mert az szorosan az azt megszerző orvos személyéhez kötődik. A működtetési jog tehát a fenti kivétellel és korlátozással elidegeníthető, de bérbe vagy haszonbérbe nem adható, a gyakorlásának a joga - sem ingyenesen, sem visszterhesen - nem engedhető át más személynek.
3.5 Az
orvos helyettesítésének feltételei:
A kizárólag személyesen végezhető tevékenységben az orvost csak akadályoztatása esetén helyettesítheti más. Ilyen esetnek minősül:
- a keresőképtelenség,
- a hivatalos távollét,
- a szabadság,
- a gyermekápolás, gyermekgondozás; illetve, ha
- a munkavégzés a közmegbízatással összeférhetetlen vagy
- valamilyen közmegbízatás miatt a tevékenységét nem tudja ellátni a háziorvos.
Mivel a fenti esetekben a személyes szolgáltatásnyújtási kötelezettségét az orvos nem tudja teljesíteni, a helyettesítéséről gondoskodni kell. Természetesen a helyettesítő orvosnak is meg kell felelnie a működtetési jog megszerzéséhez és a tevékenység gyakorlásához szükséges személyi feltételeknek.
3.6 A működtetési
jog folytatása:
A praxis jogot a háziorvos halálát követően a hozzátartozói a következő törvényi sorrend szerint folytathatják:
Egyenes ági leszármazónak kell tekinteni az elhunyt gyermekét, örökbefogadott és nevelt gyermekét, valamint az unokáját, és közöttük mindig a leszármazási fok dönti el a jogosultság sorrendjét. Ha több olyan egyenes ági leszármazott is van, akik megfelelnek a működtetési jog gyakorlásához szükséges követelményeknek, akkor 30 napon belül közösen be kell nyújtaniuk a Magyar Orvosi Kamarához azt a megállapodást, amelyben megjelölik a praxis jog gyakorlására egyedül jogosult személyt. Amennyiben az érintettek a fenti határidőn belül elmulasztják benyújtani a megállapodást, erre utóbb már nincs lehetőség és a működtetési jog megszűnik. Ha a folytatásra megjelölt személyről kiderül, hogy nem felel meg a jogszabályi feltételeknek, két lehetősége van, vagy lemond a praxis jogról a jogosultsági sorrendben utána következő olyan személy javára, aki a törvényi feltételeknek megfelel vagy az elhunyt halálát követő 6 hónapon belül - akár ingyenesen, akár visszterhesen - elidegenítheti azt. A működtetési jog ebben az esetben is megszűnik, ha 6 hónapon belül az elidegenítésre nem kerül sor.[22]
3.7 A működtetési engedély
kiadása és visszavonása:
3.7.1 A
működtetési engedély kiadása:
Az önálló orvosi tevékenység folytatásához szükséges működtetési engedélyt, illetve hatósági bizonyítványt a Magyar Orvosi Kamara megyei szervezete kérelemre adja ki. A működtetési engedély csak annak az orvosnak adható, aki a háziorvosi tevékenység folytatásához előírt jogszabályi követelményeknek megfelel. Ezért a praxis jogra vonatkozó kérelemhez csatolni kell a diplomáról és a szükséges szakképesítésről szóló igazolásokat és dokumentumokat, valamint az alkalmassági vizsgálat eredményéről szóló igazolást.[23]
3.7.2 A
működtetési engedély iránti kérelem:
A működtetési jog megszerzési módjától függően az alábbi okiratokat is mellékelni kell a kérelemhez:
- működtetési jogot elidegenítő és megszerezni kívánó személyek által kötött előszerződést a működtetési jog átadásáról; valamint
- az önkormányzat és a praxis jogot megszerezni kívánó személy közötti előszerződést vagy az önkormányzat olyan nyilatkozatát, amelyből kiderül, hogy az engedély megszerzését követően a kérelmezőt háziorvosként kívánják foglalkoztatni.
- a kérelmezőnek a folytatásra való jogosultságát igazoló okiratokat; valamint,
- ha a folytatásra többen jogosultak, azt a megállapodást, amelyben kijelölik a folytatásra jogosult személyt.
- az önkormányzati képviselő-testületi határozatot, arról, hogy a háziorvosi körzet tartósan betöltetlen, vagy
- új körzet esetén az önkormányzat képviselő-testületének rendeletét az új háziorvosi körzet kialakításáról.
Annak az orvosnak, aki 2000-ben területi ellátási kötelezettség nélkül szerzett működtetési jogot, a hatósági bizonyítvány kiadása iránti kérelméhez mellékelnie kell az Országos Egészségbiztosítási Pénztár igazolását arról, hogy 2000. február 26-án legalább 200 hozzá bejelentett betegre kiterjedően látta el a háziorvosi tevékenységét.
3.7.3 Az
engedély kiadásának megtagadása, jogorvoslat:
A működtetési engedély a fenti feltételek teljesülése esetén sem adható ki annak a kérelmezőnek, aki:
A kérelem benyújtásától számított 30 napon belül a Magyar Orvosi Kamara megyei szervezete határozatot hoz a működtetési jog megadásáról és az engedély kiadásáról.
3.7.4 A
működtetési engedély visszavonása:
A Magyar Orvosi Kamara a működtetési jog kiadásához szükséges feltételek fennállását folyamatosan ellenőrzi, ezért ezek hiányában, illetve a jogszabályban meghatározott egyéb esetekben visszavonja az engedélyt, amelyről szintén határozatot hoz. A határozattal szemben az orvos ugyanazokkal a jogorvoslati lehetőségekkel élhet, mint az engedély iránti kérelem során.
A működtetési engedélyt kiadó megyei kamarai szervezet a következő esetekben köteles visszavonni az engedélyt:
Az engedély megadásához szükséges feltételek fennállását, valamint az ÁNTSZ határozatainak érvényesülését az engedély kiadásától számított 5 évente, az alkalmas minősítés megadását a vizsgálatra jogszabályban előírt időszakonként vizsgálja a Kamara. Az engedély visszavonását a Magyar Orvosi Kamarán kívül az Országos Tisztifőorvosi Hivatal is kezdeményezheti.
4. Folyamatosan hozzáférhető egészségügyi ellátás:
A folyamatosan hozzáférhető egészségügyi alapellátás a háziorvosra alapozódik, amelynek - a célszerűen szervezett ügyeleti szolgálatokkal kiegészülve – a nap 24 órájában biztosítania kell mindazokat a szolgáltatásokat, amelyek a sürgősségi ellátástól kezdve az egyszerűbb panaszok orvoslásán keresztül a súlyos problémák megoldásáig kielégítik a praxis lakóinak igényeit és szükségleteit. A háziorvos elsődleges és legfontosabb feladata a járó- és a fekvőbetegek definitív ellátása. Társadalmi elvárás, hogy az egészségügyi alapellátás folyamatosan működjön, rövid időn belül elérhető legyen, minden rászoruló igénybe vehesse, és maximálisan kielégítse azok igényét.
A betegnek és a közösségnek egyaránt természetes, de aligha teljesíthető elvárása a háziorvosi szolgálattal szemben, hogy választott orvosuk bármikor elérhető legyen és az aktuális ellátási igényt ki tudja elégíteni. A területi ellátási rendszer magába foglalja az adott területen élő összes lakos ellátásának kötelezettségét, függetlenül attól, hogy az ellátásra szoruló ténylegesen, hivatalosan betege-e az orvosnak, vagy sem. A beteglistán alapuló ellátási rendszerben az orvos és a beteg megállapodásán alapul, hogy ki a választott orvos. Ilyenkor a folyamatos ellátási kötelezettség a listán szereplő személyekre vonatkozik, a sürgős szükség esetén nyújtandó ellátás viszont korlátozás nélkül mindenki számára biztosított.
Az ellátást úgy kell megszervezni, hogy pontosan meghatározott időben elérhető legyen a járóbeteg-rendelés, és a nap további óráiban a háziorvos sürgősségi, ügyeleti szolgáltatást nyújtson. A gyakorlat az, hogy a napi rendeléseken zajló járóbeteg-ellátás és az ehhez illesztett fekvőbeteg-látogatások jelentik a folyamatos ellátást és csak ritkán, esetlegesen az éjszakai vagy az ünnepnapi, hétvégi ügyeleti szolgáltatás. Ez az orvosok egymás közötti ésszerű munkamegosztását is jelenti. Az ügyeleti szolgálatban végzett betegellátásra a sürgősség jellemző, és bár előnyt jelentene, ha azt a saját orvos végezné, de ennél fontosabb a beteg érdeke, az akut betegség, probléma megoldása. Az egészségügyi alapellátás – mint bármely más klinikai szakág – tehát 24 órás szolgálatban működik. Az ellátás folyamatosságát mindig biztosítani kell. Az ellátást külön kijelölt pihenőnap nélkül, folyamatos munkarendben kell az ügyeleti beosztásnak megfelelően az orvosoknak végezniük. Egyes helyeken működik az alapellátástól független 24 órás sürgősségi ellátás, többnyire az Országos Mentőszolgálat szervezésében, de általában a rendelési időn kívüli ellátás is a háziorvos feladata. Az alapellátástól független ügyeleti rendszer több szempontból előnyös, szemben a háziorvosokra alapozott ellátással, mert jobban szervezett a hírközlés rendszere, technikailag jól felszerelt a gépkocsiparkja, a sürgősségi ellátásra speciálisan felkészített orvosokkal rendelkezik és megfelelően felkészített szakszemélyzete van. Az ügyeleti szolgálat feladata elsősorban a sürgős, életveszélyes esetek ellátása, de ezenkívül minden az ügyelethez forduló beteg ellátása is, függetlenül panaszaitól vagy az orvoshoz fordulást indokoló októl, halottvizsgálat és az ezzel összefüggő intézkedések, valamint bizonyos hatósági orvosi tevékenység.
A minimális helyi különbségeket leszámítva országosan egységesnek mondható, hogy általánosan napi 4, esetleg 5 órás rendelési idő, ami az orvos részéről az ambuláns betegellátás racionális szervezését feltételezi, a betegek számára annak ismert időpontban való igénybevételét teszi lehetővé. A rendelés aktuális rendje területről területre a helyi igények szerint változik. Lehet osztott vagy folyamatos, amikor délelőtt-délután, vagy a hét egyes napjain váltakozva délelőtt-délután van a rendelési idő. Az irányított betegellátás, az előjegyzés szerinti befogadás a háziorvosi praxisokban, körzetekben kialakult betegellátási szervezési rendben történik. Ez úgy történik, hogy a rendelés napján, vagy azt megelőzően egy-két nappal kér időt a beteg. Lehetőség van azonban a soronkívüliségre is, ami elsősorban a beteg panasza alapján dönthető el. Ez lehet ténylegesen életet veszélyeztető állapot, vagy a betegség jellege teheti szükségessé az azonnali betegellátást. A betegek fogadásának rendjét, a rendelések idejét, a rendelés belső struktúráját valamennyi beteggel meg kell ismertetni, és ahhoz a helyi önkormányzatnak és az egészségügyi hatóságnak (ÁNTSZ) is hozzá kell járulnia.
Az ellátandó betegek köre a praxishoz tartozókból áll. A területi ellátási kötelezettség a település egészére vagy jól körülhatárolt részére vonatkozik. A betegnek joga van más szolgálatot választani, az orvosnak vállalt kötelessége, hogy a kijelölt területről valamennyi hozzá fordulót ellássa. Gondot csak a körzetek területi kötöttsége jelent a közfinanszírozott népesség szabad orvosválasztásával szemben. Ez a választási szabadság nem terjed ki a központi állami költségvetésből finanszírozott hatósági ellátásokra (pl.: életkorhoz kötött kötelező védőoltások). Következésképpen ezeket az ügyviteli szempontból és természetben is csak a lakóterület szerint illetékes körzetben lehetne igénybe venni. A háziorvosi szolgálat alapellátási rendszeréből következik, hogy a sürgősségi eseteket területi illetékességüktől függetlenül fogadnia kell. A sürgősségi orvosi meghatározás elvben megvalósítható, a gyakorlatban azonban a számtalan határeset miatt lehetetlen és nem is célszerű. A háziorvosi munka alapelvei szerint az orvos kötelessége, hogy mindenkit ellásson kortól, nemtől, felekezeti hovatartozástól és lakhelytől függetlenül akut vagy sürgős esetben egyaránt. A területi elven alapuló ellátás kötelezettsége minden, a praxis területén megbetegedőre (vendég, külföldi, ideiglenes lakos) vonatkozik.
Magyarországon az 1990-es években megindult a kezdeményezés és folyamat a körzeti orvosi rendszert szervezetileg is felváltó háziorvosi praxis rendszerének kialakítása irányába. A praxisokká átöröklődött körzetek a rendszer indulásakor egymástól meglehetősen eltértek. Ezen probléma megoldására vezették be a területi ellátási kötelezettséggel rendelkező, illetve nem rendelkező praxis fogalmát és gyakorlatát. Utóbbi esetében a kötelezettségek szerényebbek. Azon túl, hogy az előbbi csoportba tartozók az önkormányzatok felügyelete alá kerültek, és a kijelölt területükről nem utasíthatták el a bejelentkező beteget, a két kategória más, lényegesen eltérő tartalmat is hordozott mindenekelőtt a finanszírozás területén. A praxisok eltérő méreteinek kiegyenlítése mindvégig fontos egészségpolitikai szándék volt, és nyilvánvalóan ellátási érdekből a kisebb beteglétszámú praxisok kialakítására törekedtek. Ezt a célt szolgálja a finanszírozási degresszió, az önkormányzatoknak adott kedvezmények is.
A háziorvosi praxis szempontjából lényeges, hogy a hatékony és gazdaságos működésnek úgy kell megvalósulnia, hogy az elvárásoknak megfelelően az ellátás legyen elsődleges, személyes, folyamatos, átfogó, integráló, elérhető, közösségi szemléletű, családorientált, koordinatív, preventív és minőségi. Az egészségügyi alapellátásnak szakmapolitikai szempontból is egy kapuőrző szerepet kell betöltenie. Hogy mindezen feltételeknek képes legyen megfelelni, a praxisszervezés szempontjából több fontos szempontot kell mérlegelnie. Az első szempont a praxispopuláció optimális létszáma. Az optimális praxisnagyságot azonban sok tényező befolyásolja. Ezek közül a demográfiai és földrajzi, azaz településszerkezeti viszonylag standard tényezők, a morbiditási struktúra sem változik túl gyorsan. Az ország ellátási struktúrájának kialakításánál nem hagyhatók figyelmen kívül a humán erőforrások ésszerű kihasználásának helyi szempontjai és lehetőségei.
Háziorvosi praxis a háziorvosi tevékenység színtere, az a földrajzi, szervezeti és működési egység, amelyben az ahhoz tartozó betegnek egészségi állapotáért egy háziorvosi csoport felelős. A háziorvosi praxist földrajzilag körülíró határokat jelenleg az önkormányzat jelöli ki, a háziorvosi csoport – területi ellátási kötelezettség esetén – az ott lakó állampolgárok meghatározott korcsoportjai részére köteles folyamatos és személyes egészségügyi ellátást nyújtani. A háziorvosi praxishoz tartozó betegek szerződéses kapcsolatban állnak a háziorvos által vezetett csoporttal, amelyet a betegbiztosítási kártyájuk leadásával (regisztrálás) legitimizálnak. Ha a településen egyetlen körzet létesült, annak határa egybeesik a közigazgatási határokkal. Amennyiben a településnek alacsony a lélekszáma (pl. 500 fő körüli), kötelezettségének úgy is eleget tehet, hogy a szolgáltatást több kisebb községgel, vagy egy nagyobb településsel társulva látja el. Több körzet esetén a településen belüli határokat a képviselő testület állapítja meg, a határoló közterületek (utak, utcák, terek, stb) megjelölésével. A háziorvosi praxis keretében zajló tevékenység színtere megfelelően kialakított és felszerelt háziorvosi rendelő és a betegek lakása. Az ellátást szolgáló infrastruktúra szintén a praxis része, ugyanakkor annak sok esetben nem a háziorvos a tulajdonosa, hanem a települési önkormányzat, amely használatba adja a háziorvosnak, mivel így a törvényben előírt egészségügyi alapellátás biztosítása alapkötelezettségének eleget tesz. Az önkormányzat által meghatározott működési feltételek mellett a praxist vezető megfelelő szakképesítéssel rendelkező orvos számára a területileg illetékes ÁNTSZ működési engedélyt ad, amely alapján az illetékes Megyei Egészségügyi Pénztár a háziorvosi szolgálatot finanszírozza. A tárgyi feltételek közül a rendelő fizikai felépítése jelentősen meghatározza az abban folyó tevékenység kereteit. A korábbi évtizedek szervezési és építési gyakorlatának megfelelően, a háziorvosi ellátásban több praxis (általában 2-4) részére központosított rendelőket építettek. A csoportos praxisok (betéti társaságok) jellemzően ezeket vették át működtetésre. Több tízezres lélekszámú településen a rendelők épületeinek és műszerállományának karbantartása, felújítása, új berendezések beszerzése és üzembe állítása, a fogyóeszköz ellátás, a higiénés feltételek biztosítása, a vizsgálati anyagok szállítása, és a munkaszervezés olyan gazdasági-műszaki és ügyviteli munkatömeget jelent, amely külön szervezet igényel. Ezt az önkormányzatok tipikusan költségvetési intézményként tartják fenn. A duális finanszírozás (települési önkormányzat és Országos Egészségbiztosítási Pénztár) következtében az OEP-től átutalt költségtérítés a teljes tárgyi eszközállomány értékcsökkenésének (amortizáció) visszapótlását nem tartalmazza, ezért az orvos mentesül a bérleti díj fizetésének kötelezettsége alól. Azt is jelenti, hogy az infrastruktúra felújítása és a fejlesztések az önkormányzatok költségvetését terhelik. A háziorvos nem kötelezhető arra, hogy a szolgáltatást az önkormányzat tulajdonában álló épületben és annak az eszközeivel nyújtsa. Külön gondot jelenthet ilyenkor a használat nélkül maradt közösségi infrastruktúra állagmegőrzése. A feladat-átvállalási szerződés hatályának megszűntével az önkormányzat újabb szolgáltatóval szerződve – amennyiben annak nincs saját rendelője – csak úgy képes eleget tenni a kötelezettségének, ha újra megnyitja a használaton kívüli rendelőjét. Meg kell jegyezni, hogy a funkcionális, vagy működtetési privatizáció csaknem száz százalékos szintet ért el az orvosi alapellátásban.
Az ideális
háziorvosi rendelőben alapvető követelmény a háromsávos rendszer: a
pácienseket, akiknek nagy része előjegyzés alapján érkezik, a recepciós
asszisztens fogadja, majd ahhoz a szakasszisztenshez kerül, aki az orvosi
ellátást előkészítő tevékenységeket elvégzi (panaszok kikérdezése,
adminisztratív teendők, vérnyomásmérés, szedett gyógyszereke felírása), ezáltal
az orvoshoz bekerülő beteg ellátása sokkal hatékonyabb lesz. Az ideális
háziorvos az őt választó páciens panaszait, környezetét, családját megismerve törekszik
a primer definitív ellátásra, a továbbküldött betegeket pedig továbbra is
követi és menedzseli. Optimális esetben tehát egy rendelőben legalább négy
háziorvos dolgozik, ezáltal könnyen megoldható a helyettesítés szabadság vagy
továbbképzés esetében. Azonban nem ismerik el egynél több háziorvos működését
egy adott lakossági csoport ellátásában, hiszen a nagy létszámú praxis
ellátásának finanszírozásában csupán egy fékező tényezőt alkalmaz jelenleg az
Országos Egészségbiztosítási Pénztár, míg a praxis megosztását, vagy a
praxisban egy további szakmailag megfelelő orvos alkalmazását, praxisközösség
létrehozását csak az utóbbi években nevesítették és szabályozták. A háziorvosok
ilyen irányú érdekeltségéről mégsem beszélhetünk, hiszen az előképzettségből adódó
szakmai szorzón keresztül a rossz szabályozás miatt ez a progresszív lehetőség
azonnal el is veszíti a degresszió kiváltásából eredő anyagi előnyeit, így
csupán a szakmai, túlterheltségi szempontok alapján vállalkozhat egy háziorvos
az ilyen jellegű újításra. Erre is csak akkor, ha az illetékes önkormányzat
egyetért ezzel és támogatja. Ugyancsak az önkormányzaton múlik, hogy
engedélyezi-e egy praxis társas vállalkozási formában való működtetését, vagy
csak a legegyszerűbb egyéni vállalkozó formában szerződik egy háziorvosi praxis
működtetésének átadására.
A járóbeteg alapellátást a háziorvosi tevékenységben kiegészíti a beteg otthonában elvégzett fekvőbeteg ellátás. Ha az orvos betegét – krónikus betegség miatt vagy egyéb okból – felkeresi otthonában, az ambuláns ellátástól eltérő szituációban. Itt van lehetőség igazi értelemben vett háziorvosi ellátásról, mivel igazán hatékony komplex megelőző-gyógyító tevékenység folyik. A beteglátogatás ismétlése az akut ellátást követően esetenként további egy-két alkalommal a betegség természetéből eredően, a beteg állapotától függően szükséges lehet. Az akut betegség otthoni kezelése és az esetleg szükséges ismételt ellenőrzések lehetnek elindítói a folyamatos házi betegellenőrzésnek.
A háziorvos a praxisába tartozó betegek ellátását szaksegítség céljából kórházba utalhatja. Akkor kerülhet erre sor, ha ismert betegség vagy betegségek miatt állapotrosszabbodás következet be, vagy újabb diagnosztikai, differenciáldiagnosztikai probléma merült fel. Lehetőség van továbbá erre akkor is, ha kezelésmódosításra, változtatásra van szükség, ha váratlanul jelentkező, nem azonosítható betegség lép fel, súlyos, életet veszélyeztető állapot áll fenn, szomatikus betegség progrediálása esetén, ön- vagy közveszély esetében mindenképpen kötelezően, családi, szociális indok alapján, ha a beteg megfelelő felügyelete, ápolása otthonában nem biztosítható, a beteg vagy a hozzátartozó kérése nyomán, vagy az önkormányzat, illetve egyéb szervezet kérésére. Ha megszületett a döntés és a beteg hozzájárulása a kórházi kezelés szükségességéről, gondoskodni kell a beteg kórházba jutásáról. Vannak szakterületek, ahová még sürgősséggel is csak előzetes helybiztosítás alapján küldhető be a beteg. A háziorvos munkájának megítélése, minősítése függ attól, hogy milyen pontosan és részletesen tudja leírni a beutalás körülményit, okát és indokát, és azt, hogy miben várja és kéri az intézet segítségét. Ha nem sürgős a beteg elhelyezése, közvetlenül vagy közvetve, szakgondozón, szakrendelésen keresztül kell számára időpontot és intézeti helyet biztosítani. Akár sürgős, akár nem sürgős az elhelyezés – amennyiben lehetséges – megfelelő kísérő irattal, beutalóval kell a beteget ellátni.
6. A beteg-utak koordinációja:
A betegút fogalmát – a progresszívitás általános rendező elvének rögzítésén túl[35] - a hatályos jogszabályaink egyike sem határozza meg, így annak meghatározásával kapcsolatosan csak annyi következtetés vonható le, hogy betegút alatt a meghatározott betegséggel vagy más egészségügyi ellátást szükségessé tevő állapottal összefüggésben történő egészségügyi ellátási események sorát kell érteni. A beteg-utak koordinálásának eszköze a beutalási rendszer. Az egészségbiztosítás keretében igénybe vehető egészségügyi szolgáltatások közül beutalóval vehető igénybe:
- a járóbeteg-szakellátások többsége, amelyek alóli kivételek tételesen fel vannak sorolva, így beutaló nélkül vehető igénybe a szakorvosi rendelő által nyújtott bőrgyógyászati, fül-, orr-, gégészeti, nőgyógyászati, általános sebészeti és baleseti sebészeti, szemészeti, onkológiai, urológiai, pszichiátriai szakellátás, valamint az ideggondozó, a bőr- és nemibeteg-gondozó, a tüdőgondozó, az onkológiai gondozó és az addiktológiai gondozó keretében nyújtott orvosi ellátás;
- a fekvőbeteg-gyógyintézeti
ellátások teljes köre, kivéve, ha a beteg egészségi állapota az azonnali
ellátást indokolja.
Írásban pontos tájékoztatást kell adni a háziorvosnak a kórházi osztály számára a beutalás okáról, körülményeiről Ehhez a beutalót, az orvosi levél egyik változatát kell elkészíteni. A részletes szabályokat erre vonatkozóan a 27/1992. (IX. 26.) NM rendelet a betegek beutalásának szakmai rendjéről tartalmazza. Eszerint amennyiben a alapellátás orvosa szerint a beteg vizsgálata, illetőleg gyógykezelése érdekében az egészségügyi alapellátás szolgáltatásait meghaladó vizsgálat vagy kezelés szükséges, szakorvosi konzíliumot kérhet. Az alapellátás orvosa indokolt esetben a járóbeteg-szakellátást végző egészségügyi intézmény vezetőjén keresztül - amennyiben a beteg ehhez hozzájárul - a beteg lakásán (szállásán) tartandó konzíliumot is kérhet. Az alapellátás orvosa szükség esetén a beteget járóbeteg-szakellátásra vagy fekvőbeteg-gyógyintézetbe utalja. A beteget a lakóhelye vagy tartózkodási helye szerint területileg illetékes járóbeteg-szakellátásra, illetőleg fekvőbeteg-gyógyintézetbe (a továbbiakban együtt: szakellátás) indokolt beutalni. Amennyiben a beteg vizsgálatára, illetőleg gyógykezelésére a szakellátás keretében nem biztosítottak a megfelelő feltételek, a beteget a tartózkodási helyéhez legközelebb eső, illetve legkönnyebben megközelíthető és a megfelelő feltételekkel rendelkező szakellátásra célszerű beutalni. A beteg a beutaló orvostól indokolt esetben kérheti más, szakellátására területileg nem illetékes egészségügyi intézménybe történő beutalását. Indokolt esetnek minősül különösen, ha a beteg olyan szakellátást végző intézménybe kéri beutalását, ahol előzőleg már gyógykezelésben részesült. A beutaló orvos előzetesen tájékozódik a szakellátását nyújtó intézmény fogadóképességéről. Előzetes helybiztosítás nélkül - a sürgős szükség esetét kivéve -, a beutalt beteg vizsgálata, illetőleg gyógykezelése visszautasítható, ha az veszélyeztetné a szakellátást végző egészségügyi intézmény területi feladatainak ellátását, illetve a progresszív betegellátással kapcsolatos kötelezettségeit. A beutaló - ideértve a kórházi átirányítás esetén a zárójelentést is - egyértelműen tartalmazza a vizsgálatra vagy gyógykezelésre felkért intézmény pontos megjelölését, a beteg állapotának, eddigi kezelési eredményeinek rövid leírását és a feltételezett kórismét. A konzíliumi beutaló konkrét kérdésfelvetéssel zárul. A beutalóra adott szakvélemény tartalmazza a beutaló orvos kérdéseire adott válaszokat, a betegség okozta elváltozásokat, az esetleges további teendők szükségességét, ismételt szakkonzíliumot vagy szakkonzíliumokra tett javaslatot. A keresőképesség véleményezéséről csak a beutaló orvos ez irányú kérdésére lehet nyilatkozni. A beteg szakorvosi vizsgálatára, illetőleg fekvőbeteg-gyógyintézetbe történő beutalásával egyidejűleg a beutaló orvos a mentőszállításról intézkedhet, ha a beteg csak fekvő helyzetben szállítható, vagy a beteg járásképtelen, vagy egészségi állapota nem teszi lehetővé a tömegközlekedési eszközök biztonságos igénybevételét, vagy a beteg szállítás közbeni szakfelügyelete szükséges, illetőleg fertőzésveszély vagy kóros magatartás közforgalmú járművek igénybevételét nem teszi lehetővé és a beteg szakellátásra történő szállítása másként nem megoldható. A háziorvos betegéért vállalt folyamatos felelőssége nem szűnik meg annak intézetben való tartózkodása idején sem meg. Az orvos kapcsolata a kórházzal, annak bizonyos osztályaival kiépült, más osztályokkal eseti.
Lehetőség van arra, hogy térítési díj ellenében igénybe vehető egyes egészségügyi szolgáltatások részleges térítési díj ellenében az egészségügyi szolgáltatást más finanszírozott egészségügyi szolgáltatónál vegye igénybe, mint amelynél azt a beutaló orvos kezdeményezte.[36] Amennyiben a finanszírozott egészségügyi szolgáltató nem a jogszabálynak megfelelően nyújt ellátást (tehát a beutalóval nem rendelkező, vagy hozzá nem beutalt beteget ellát anélkül, hogy a térítési díjat beszedné, akkor köteles az egészségügyi szolgáltató az elszámolt ellátás finanszírozási összegét megtéríteni. A beteg-utak koordinációjakor fontos a szabad orvosválasztás jogának a beutalási rendszerrel való összeegyeztethetőségének a vizsgálata. A betegnek ugyanis joga van az állapota által indokolt szintű egészségügyi szolgáltató és – ha a jogszabály kivételt nem tesz – a választott orvos egyetértésével az ellátást végző orvos megválasztásához, amennyiben azt az egészségi állapota által indokolt ellátás szakmai tartalma, az ellátás sürgőssége, vagy az ellátás igénybevételének alapjául szolgáló jogviszony nem zárja ki.[37] Ez a jog azonban nem tekinthető feltétlen érvényesülést követelő, korlátozhatatlan alanyi jognak[38], tehát lehetőség van arra, hogy az ellátás alapjául szolgáló jogviszonyra tekintettel (ilyen lehet a biztosítási jogviszony) kivételeket határozzanak meg a szabad orvosválasztás joga tekintetében. Az alkalmazott korlátozás tehát nem alkotmányellenes. Ilyen kivétel a korábbiakban bemutatott beutalási rendszer, így a szabad orvosválasztás joga csak az alapellátások és a beutaló nélkül igénybe vehető járóbeteg-szakellátások tekintetében érvényesül teljes mértékben, míg a beutaló alapján igénybe vehető járóbeteg-szakellátások és a fekvőbeteg-gyógyintézeti ellátásoknál a szabad orvosválasztás joga a beutaló szerinti egészségügyi szolgáltatón belüli orvosválasztás jogaként értelmezhető, a kizárólag egészségbiztosítási jogviszony keretében az Egészségbiztosítási Alap terhére igénybevett egészségügyi szolgáltatások tekintetében.
7. A háziorvosi és a kórházi szakorvosi szerep különbözőségei:
A háziorvosi és a kórházi gyakorlat tartalmi és szervezeti sajátosságaiban mutatkozó, alapvető különbözőségekhez hasonlóan a háziorvos és a kórházi szakorvos szerepköre és szemlélete is nagymértékben elüt egymástól. A háziorvos személyre szóló, alapszíntű, preventív és folyamatos ellátást nyújt egyéneknek, családoknak és a praxisához tartozó terület lakosságának. Ez az ellátás átfogónak is tekinthető, hiszen a betegek nemüktől, életkorúktól, valós, vagy vélt betegségeik jellegétől függően részesülnek benne. Ezzel szemben a kórházi szakorvos kizárólag a szakterületéhez tartozó egészségügyi problémákkal foglalkozik, és az általa ellátott betegségek körét tovább korlátozhatja pl. a betegek életkora (pl. gyermekgyógyászat vagy a geriátria esetében), illetve bizonyos esetekben neme (pl. a nőgyógyászatban). Bár a betegségek szűkebb skálájával foglalkozik, a szakorvosok alaposabb ismeretekre és kifinomultabb kézségekre tesznek szert szakterületükön, mint a háziorvosok.[39]
Főbb eltérések:
7.1 Szervezeti sajátosságok:
A háziorvos alacsony létszámú (2000), változatlan népességet gondoz. A páciensek adott orvoshoz tartoznak. A páciensek közvetlenül felkereshetik orvosukat. A rendelő a páciens lakásának közelében található és a pacientúra nagy változatosságot mutat (pl. életkor, társadalmi helyzet, földrajzi hovatartozás). Ezzel szemben a kórházak nagy létszámú (500.000+), változó népességet gondoznak. A páciensek nem az adott orvoshoz tartoznak. A beutalót rendszerint a háziorvos adja. Sokszor a páciensek otthonától távol vannak és a kórházak jóval kisebb változatosságot mutatnak.
7.2 Működési sajátosságok:
A háziorvosi felelősség a páciens teljes egészségének a gondozására kiterjed. Felelőssége minden előkerülő gonddal kapcsolatban, életkortól, nemtől és betegségtől független. Nem körülhatárolható gondokkal/betegségekkel találja magát szembe. Gyakori betegségekkel és szociális gondokkal foglalkozik. Ritkán és nagyon válogatottan használ magas technológiát. Folyamatosan fennálló felelőssége van a páciensekkel szemben. Alapvetően a megelőző gondozásra összpontosul. Ezzel szemben a kórházi ellátás esetében a felelősség a szakterülettel kapcsolatos orvosi ellátásokra terjed ki. Csak a szakterületi gondokkal kapcsolatos a felelőssége: életkori, vagy nembeli korlátozottság. Körülhatároltabb betegségekkel találja magát szembe. Főleg ritka betegségekkel vagy gyakori betegségek nem típusos változataival foglalkozik. Gyakran és kevésbé válogatottan alkalmaz magas technológiát. Eseti felelőssége van a páciensekkel szemben és kevesebb lehetősége van a megelőző gondozásra.
7.3 Magatartás módok:
A háziorvosi tevékenységet az
egész személyre irányultság jellemzi. Gyakran az időt diagnosztikus eszközként
használja. Az orvos-beteg kapcsolat fontossága és annak elfogadott és
megbecsült használata. Ha nincs lehetőség a gyógyításra, a folyamatos gondozás
és támogatás igényének elfogadása. A páciens szempontjának és önállóságának
elfogadása. Ezzel szemben a kórházi ellátást a kórformára irányultság,
rendszerint testi vagy lelki természetű problémák kezelése jellemzi. Az időt
kevésbé használja diagnosztikus eszközként. Az orvos-beteg viszony kevésbé
hangsúlyozottan jelenik meg. Ha nincs gyógyítási lehetőség, a beteget gyakran
elbocsátják. A beteg szempontjainak és önállóságának háttérbe szorulása
jellemzi.[40]
IV. A szakellátások rendszere:
1. A
járóbeteg-szakellátás:
A kétpólusú egészségügyi ellátórendszer ma még nem egyértelműen kialakult Magyarországon. Fennmaradtak ugyanis a nagy, önállóan működő, szakellátást biztosító rendelőintézetek, részben önállóan működő gazdálkodó egységként, másrészt a kórházak integrált egységeiként. Ezen a területen tehát az önkormányzatok jelentősen különböznek egymástól, attól függően, hogy az adott településen fekvőbeteg szakellátás is működik, vagy csak járóbeteg szakrendelő intézet. Mivel korábban a kórházak és rendelőintézetek egy szervezeti egységbe tartoztak, a kórházhoz szervezetileg nem tartozó járóbeteg szakorvosi ellátóhelyeket önálló (szak)rendelőintézeteknek nevezik. Az önálló szakrendelők fenntartása kisebb városokra, vagy a nagyvárosok agglomerációs térségében elhelyezkedő, akár több tízezres lélekszámú önkormányzatokra jellemző. Természetesen ezek a települések párhuzamosan az alapellátást is fenntartják. A szakrendelők nagyszámban közintézményként működnek, közalkalmazott orvosokkal és szakdolgozói személyzettel, továbbá olyan alkalmazottakkal, akik nem a szakmai feladatokat végzik (portaszolgálat, takarítás, stb.). Szervezetileg az a legegyszerűbb megoldás, ha a rendelőintézet gazdasági-műszaki háttérüzeme az alapellátási közfeladatokat is teljesíti.
A járóbeteg szakrendelők fenntartása nem kötelező feladat, a főváros és a megyei önkormányzatok kivételével. Ennek megfelelően az Ötv. hatályba lépésekor azok a települések, amelyek korábban szakrendelő intézetet tartottak fenn, ezt önként vállalt feladatként folytatták, és ennek a vállalásnak az alapján kötöttek szerződést az OEP területi szervével. Megtörtént azonban, hogy a helyi önkormányzatok később jelentkeztek a feladat átvállalására, illetve ilyen kezdeményezések a jövőben is bármikor előfordulhatnak. Különösen jellemző ez a fővárosban, ahol az egyes kerületek kezdeményezhetik a járóbeteg szakellátás átvételét. Átvétel esetén a főváros a vagyont is köteles átadni a feladattal együtt.
A szakellátás folyó költségeinek fedezetére fordítható közösségi források elosztását normatív keret (szakmasoros, szakorvosi óraszám) szabályozza. Amennyiben az önkormányzat a kötelező szakellátást magánszolgáltatótól kívánja megvásárolni, az utóbbi csak akkor részesülhet OEP-finanszírozásban, ha előzetesen szerződést köt a feladat átvállalásáról. Ez egy-egy szakmában meghatározott óraszámok átadását jelenti. Ellentétben az alapellátással, a járóbeteg szakellátásban nem történt tömeges működtetési magánosítás olyan formában, hogy a szakrendelő orvosai a tevékenységüket folytatva a közalkalmazotti munkaviszonyt valamilyen magángazdasági kapcsolatra cserélték volna. Ennek megfelelően többnyire külső szolgáltatók jelentkeznek a feladat átvállalására. Különösen nem jellemző a magánosítás a gondozóintézetek esetében. Hasonlóan az alapellátáshoz, a szakrendelők esetében is gondot jelent, ha a magánszolgáltató a tevékenységet saját infrastruktúrájában kívánja végezni. Ez a probléma jelenleg még nem lépett fel olyan mértékben, mint az alapellátásban, viszont elviekben teljesen azonos a helyzet megoldatlansága.[41]
A járóbeteg-szakellátás önmagában is meglehetősen összetett. Az egészségbiztosítás e gyűjtőfogalom alatt tartja tehát nyilván az önálló szakrendelőket, szakgondozókat, szakambulanciákat, a diagnosztikai tevékenységek nagy részét. Finanszírozási rendszerük az évek során többször változott, működésüket az Egészségbiztosítási Alap fedezi, változó tevékenységük és teljesítményük alapján meghatározott pontok szerint. Fejlesztésüket a területileg illetékes önkormányzatok biztosítják. A szakmai alapok és a műszeres fejlesztések a járóbeteg- ellátások esetében biztosítottak. Ezen szakellátó intézmények biztos támaszai a háziorvosoknak, megfelelő konzíliumi hátteret jelentenek számukra. Hozzá kell azonban tenni, hogy a rendelőintézetek ma még sok esetben vállalnak fel kezelést, gondozást olyan területeken, ahol azt a háziorvos is eltudná látni. A háziorvos és a szakorvos közötti szakmai elkülönülést még nem sikerült áthidalni. Ennek egyik fontos jele, hogy gyógyszertámogatások esetén egyes gyógyszereket csak szakorvos írhat fel magasabb támogatással olyan betegek részére, akikről a szakorvos sokkal kevesebb információval rendelkezik, mint a háziorvos. A rendelőintézeteknél sokszor feleslegesen magas igénybevétel jelentkezik, amelynek okai lehetnek, hogy a betegek közvetlenül beutaló nélkül kereshetik fel a szakrendelőt, sokszor felesleges beutalással a háziorvos alapvizsgálat nélkül adják tovább a beteget, vagy a beteg kifejezett igénye, hogy szakrendelésre küldjék. Igy sok esetben a szakrendelések párhuzamosan futó, azonos feladatokat látnak el a háziorvossal.
2. A szakellátás, mint a háziorvosi konzílium háttere:
Helyes kórisméhez és gyógykezeléshez vezet, ha a háziorvos betege érdekében más, esetleg több szakember véleményét is kikéri. A háziorvos tudása ugyanis horizontálisan a legszélesebb kell, hogy legyen, ezáltal viszont a különböző szakterületeken nem lehet teljes. A háziorvos ugyanakkor végső soron személyesen felelős a betegeiért. A különböző szakvizsgálatok egyeztetése, az irányítás, a döntés joga az övék kell legyen. A szakorvosi rendelőintézetek munkája, működése során integrálódnak a nagy értékű műszerek és vizsgálati lehetőségek, amiből adódik, hogy a rendszernek biztosítania kell a háziorvos és a beteg számára időben hozzáférhetőséget, hogy ne legyen hosszú várakozási idő egy-egy műszeres vizsgálatra, illetve hogy sürgős esetben azonnali vizsgálatra is nyíljon lehetőség. A szakmai konzílium a nehezen kórismézhető határterületek érintő betegségek esetében a legfontosabb. Azonban vannak olyan szakterületek, ahol már a szakorvos felkeresésekor egyértelmű, hogy további fekvőbeteg intézeti vizsgálatokra lesz szükség. Ezért indokolt lehetne, hogy a háziorvos közvetlenül is igénybe vehetné ezeket a vizsgálatokat. A háziorvos és a járóbeteg szakorvos kapcsolatában fontos megközelítés lehet a csoportpraxis esete. Ezáltal meg lehetne oldani az indokolatlan nehézségeket, a szakmai kommunikációs problémákat. Egy területen dolgozó több háziorvos esetében elképzelhető a csoportpraxis működése és finanszírozása. A szakorvosi ellátás bevonása a csoportpraxis keretei közé működtetési nehézséget jelent az eltérő finanszírozás miatt.
A szakorvossal szemben elvárás, hogy korrekt vizsgálatokat végezzen el, és korrekt véleményt mondjon a betegre vonatkozó szakmai kérdésekben. A szakorvosnak szakterülete tapasztalt ismerőjének kell lennie, akinek a véleményére a háziorvos bármikor támaszkodhat és biztosítsa a lehetőséget sürgős vizsgálatok elvégzésére, amennyiben a háziorvos azt kéri.
3. A fekvőbeteg-szakellátás:
A
járó- és fekvőbeteg szakellátás intézményei funkcióik szerint többfélék
lehetnek: a szűkebb értelemben vett kórházak (általános és szakkórházak),
szanatóriumok és más rehabilitációs intézetek, a progresszív ellátás csúcsán
álló országos intézetek, az orvostudományi egyetemek (az utóbbi kettő egyben az
orvostudományi kutatások, az oktatás és továbbképzés műhelye). A kórház az
egészségügyi ellátórendszer olyan meghatározó intézménye, amelyben
megtalálhatók az adott progresszív ellátási szinten a végleges – definitív –
ellátáshoz szükséges diagnosztikai, gyógyítási, valamint a fenntartáshoz és
működtetéshez szükséges feltételek. A kórház osztályokból, részlegekből, azaz
olyan szervezeti egységekből áll, amelyek a medicina egy-egy szakterületéhez
tartozó gyógyító, diagnosztikai tevékenységeket a maguk kompetenciaszintjének
megfelelően képesek elvégezni. Az orvostudomány fejlődése következtében a
szakterületek differenciálódtak, ezek a szakellátás kifejezéshez képest
szakosított szakellátásnak is nevezhetők. A modern kórházban nem csak a
diagnosztikai-gyógyító munka vált bonyolulttá, hanem magának az intézménynek a
fenntartása, működtetése is. A hagyományos működést biztosító feladatok –
élelmezés, ruházati ellátás, gyógyszer, műszer, energiaellátás,
épületfenntartás, pénzgazdálkodás – maguk is átalakultak és piacorientálttá
váltak.[42] A felsorolt
feladatkomplexum végrehajtásához, szakterületenkénti és kórházi szervezeti
szintenkénti menedzseléséhez a szó igazi értelmében korszerű
információrendszerre van szükség. A kórházi információrendszereknek egyszerre
kell kielégíteni a klinikai munkát (páciensorientált rendezőelv) és az
irányítási, ellenőrzési feladatokat (vezetésorientált rendezőelv). A modern
kórház-rendelőintézeti egység sajátos nagyüzem, diagnosztikai-terápiás
szervezeti egységekkel, hotelszolgálattal és annak háttérüzemével, ügyviteli
részlegekkel, illetve a folyamatos működést biztosító menedzsmenttel.
Amennyiben a járóbeteg és a fekvőbeteg szakellátás nem egy telephelyen működik,
a kórházban szakambulanciát alakíthatnak ki, a járóbeteg szakrendelés speciális
feladatainak áttelepítésével.[43]
A kórház feladata a kórházi erőforrásokat igénylő ellátási esetekben a komplett szolgáltatás biztosítása a gyógyítás céljainak elérésére mindaddig, amíg a folyamatos kórházon belüli biztosítandó orvosi kontroll, beavatkozás igénye fennáll. Az alapvető orvosszakmai döntések az ellátás megszervezésére, a szükséges szolgáltatások kiválasztására a kórházi felvételtől az elbocsátásig terjedő időtartamban – mint felelősségi jogok – a kórházi orvost illetik meg. Fekvőbeteg-ellátásnak tekintjük azt a megelőző-ellátó-gyógyító-rehabilitációs tevékenységet, amelyet a beteg részére 24 órát meghaladóan, folyamatos orvosi felügyelet, a szükséges ápolási szolgáltatások biztosításával végeznek. A fekvőbeteg-ellátó intézetek pedig azok az egészségügyi ellátóhálózaton belül a fekvőbeteg-ellátás szolgáltatására szakosodott egészségügyi szolgáltatók, amelyek megfelelnek a kórház akkreditálására előírt minimális feltételeknek, pl.: minimális ágyszám, szakmák száma, diagnosztikai egységek megléte.
A kórházak földrajzi elhelyezkedéstől, társadalmi és gazdasági fejlettségtől függően igen nagy eltérést mutatnak. Az egészségi állapot és ezen belül a kórházi funkció, számos naturális mutatóval mérhető, mégis vannak olyan elemei, amelyek ma még nem kvantifikálhatóak (ilyenek például az elégedettség, vagy az elégedetlenség és más olyan szubjektív tényezők, amelyekre ma a szabványstatisztika nem tud mutatókat produkálni). Ezeknek azért van jelentősége, mert a kórházak megítélésében néha ezek a tényezők a viszonylag objektívnek mondható tulajdonságokkal ellentétes tendenciát mutathatnak. Magyarországon 1992-től kezdődően a teljesítményelvű finanszírozás került előtérbe. Tekintettel az egyes kórházak közötti eltérő viszonyokra azonban sokféle korrekciós tényezőt alkalmaztak. Ezzel próbálták az eltérő adottságokkal rendelkező kórházakat megközelítően azonos szintre hozni. Ebben a rendszerben minden művelet költségként jelenik meg, és az orvosoknak legalább annyira kell figyelniük a költségtényezőkre, mint a gyógyítással kapcsolatos feladatokra. A cél elérése érdekében a hatékonyságot motiváló érdekeltségi tényezőkről azonban elfeledkezett a rendszer. Az orvos jövedelmében nem jelent meg – vagy legalábbis nem érzékelhető komolyan – hogy az orvosi munka mellett jelentős pénzügyi adminisztratív munkát kell végeznie és az ehhez szükséges ismereteket meg kellett, vagy meg kell szereznie.[44] A teljesítményfinanszírozás a Homogén Betegségcsoportok rendszerén nyugszik, amely ennek ellenére is, alapvetően kifejtette a remélt hatásokat, mivel képes volt szolgáltatásegységként működni. Megfelelően működött mint a kórházak aktivitásának összehasonlítási, elemzési eszköze, összhangot teremtett a felelősség és a finanszírozás között. A források allokációja követte a betegek mozgását. A paraméterek betöltötték a szabályozó funkciót. Az ellátott esetek ápolási ideje csökkent, az egyéb erőforrások felhasználásában is megjelentek a hatékonysági elvárások teljesüléseinek jelei. Szükséges azonban néhány területen a további előrelépés. Ezek a díjak egységesítése, az amortizációs költségek beépítése, a befejezett, minőségi ellátás támogatása, valamint a rendszer összehangolása a többi ellátó finanszírozási és felelősségi rendszerével.[45]
Azok
a betegek, akik kórházba kerülnek, nagy valószínűséggel ritkább, gyakran életet
veszélyeztető betegségekben, vagy a gyakori betegségek atípusos formáiban
szenvednek. A kórházi szakorvos előrehaladottabb stádiumban lévő betegséggel,
és jellegzetesebb tünetekkel kerül szembe, amelyeket ennek következtében
könnyebb felismerni. A diagnózist többnyire már felállította a háziorvos, és
olykor a beteg is ismeri a kórismét. A kórházi orvos elé táruló klinikai kép egyértelműbb.
Ezek a tényezők lehetővé teszik a kórházi szakorvos számára, hogy feltételesen
megítélje a beteg egészségi problémáinak természetét.
[1] Haldemann, J. C.: Progressive patient care. U.S. health report. 1959. 74. p.
[2] Az intenzív betegellátás elmélete és gyakorlata. Szerkesztette: dr. Varga Péter, dr. Btage Zsuzsanna, dr. Giacinto Miklós, dr. Széll Kálmán. Medicina Könyvkiadó, Budapest, 1977. 20-21. p.
[3] Népegészség, orvos, társadalom. Magyarország az ezredfordulón – Stratégiai kutatások a Magyar Tudományos Akadémián v. Az életminőség tényezői Magyarországon. Magyar Tudományos Akadémia, Budapest, 1998. 57. p.
[4] Naidoo J.-Wills J.: Health Promotion. Foundations for Practice. Bailliere Tindall, Second Edition. Edinburgh London New York Oxfor Philadelphia St. Louis Sydney Toronto 2000. 91.-241. p.
[5] Dr. Buda József: Közösségi egészségügyi ellátás elmélete és módszertana. POTE Egészségügyi Főiskolai Kar. Pécs, 1998. 108-109. p.
[6] Bugovics Elemér: A fenntartható egészségügy avagy az egészségügy kórtana. Medicina Kiadó, 2005. 104.- 108. p.
[7] Népegészségtan. Szerkesztette: Dési Illés. Semmelweis Kiadó, Budapest, 1998. 514.-518. p.
[8] Az intenzív betegellátás elmélete és gyakorlata. Szerkesztette: dr. Varga Péter, dr. Btage Zsuzsanna, dr. Giacinto Miklós, dr. Széll Kálmán. Medicina Könyvkiadó, Budapest, 1977. 22. p.
[9] Complementary Health Schemes int he European Union. Edited: Markus Scneider. Supported by the European Commission, EC Seminar Prien am Chiemsee, Bavaria. 14-16 October 1992. BASYS. 11.-29. p.
[10] Magyar közigazgatási jog. Különös rész Európai Uniós kitekintéssel. Szerkesztette: Ficzere Lajos – Forgács Imre. Osiris Kiadó, Budapest, 2004. 273. p.
[11] 2003. évi LXXXIV. Törvény az egészségügyi tevékenység végzésének egyes kérdéseiről.
[12] 2003. évi LXXXIV. Törvény az egészségügyi tevékenység végzésének egyes kérdéseiről. 12. § (1) bekezdés
[13] 2003. évi LXXXIV. Törvény az egészségügyi tevékenység végzésének egyes kérdéseiről. 16. § (1) – (2) bekezdés
[14] 2003. évi LXXXIV. Törvény az egészségügyi tevékenység végzésének egyes kérdéseiről. 17. § (1) bekezdés
[15] 2003. évi LXXXIV. Törvény az egészségügyi tevékenység végzésének egyes kérdéseiről. 10. §. (1) – (3) bekezdés
[16] 16. § (1) – (3) bekezdés
[17] 2003. évi LXXXIV. Törvény az egészségügyi tevékenység végzésének egyes kérdéseiről. 11. § (1) bekezdés
[18] 1997. évi LXXXIII. törvény a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól, egységes szerkezetben a végrehajtásáról szóló 217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelettel Vhr. 14.§ (2) bekezdés
[19] 1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről, 88.§ (1) bekezdés
[20] 1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről, 88.§ (2) bekezdés
[21] Fraser, C. Robin: Az alapellátás módszertana. A háziorvoslás szempontjai. Melania Kiadó Kft, Budapest, 2004. 8.p.
[22] 2000. évi II. törvény az önálló orvosi tevékenységről 2. § (4) bekezdés
[23] 18/2000 (II. 25.) Kormány rendelet a háziorvosi működtetési jog megszerzéséről és visszavonásáról, valamint a háziorvosi tevékenységhez szükséges ingó, ingatlan vagyon és működtetési jog megszerzésének hitelfeltételeiről 3. §
[24] 18/2000 (II. 25.) Kormány rendelet a háziorvosi működtetési jog megszerzéséről és visszavonásáról, valamint a háziorvosi tevékenységhez szükséges ingó, ingatlan vagyon és működtetési jog megszerzésének hitelfeltételeiről 4. § (2) bekezdés
[25] 18/2000 (II. 25.) Kormány rendelet a háziorvosi működtetési jog megszerzéséről és visszavonásáról, valamint a háziorvosi tevékenységhez szükséges ingó, ingatlan vagyon és működtetési jog megszerzésének hitelfeltételeiről 5.§
[26] 18/2000 (II. 25.) Kormány rendelet a háziorvosi működtetési jog megszerzéséről és visszavonásáról, valamint a háziorvosi tevékenységhez szükséges ingó, ingatlan vagyon és működtetési jog megszerzésének hitelfeltételeiről 8. §.
[27] 47/2004. (v. 11.) ESzCsM rendelet az egészségügyi ellátás folyamatos működtetésének egyes szervezési kérdéseiről, 1.§. (1) bekezdés
[28] 47/2004. (v. 11.) ESzCsM rendelet az egészségügyi ellátás folyamatos működtetésének egyes szervezési kérdéseiről, 1.§ (2) bekezdés
[29] 47/2004. (v. 11.) ESzCsM rendelet az egészségügyi ellátás folyamatos működtetésének egyes szervezési kérdéseiről, 8.§
[30] 47/2004. (v. 11.) ESzCsM rendelet az egészségügyi ellátás folyamatos működtetésének egyes szervezési kérdéseiről, 9.§ (1) bekezdés
[31] 47/2004. (v. 11.) ESzCsM rendelet az egészségügyi ellátás folyamatos működtetésének egyes szervezési kérdéseiről, 9.§ (4) bekezdés
[32] 47/2004. (v. 11.) ESzCsM rendelet az egészségügyi ellátás folyamatos működtetésének egyes szervezési kérdéseiről, 10.§ (1) és (2) bekezdése
[33] 47/2004. (v. 11.) ESzCsM rendelet az egészségügyi ellátás folyamatos működtetésének egyes szervezési kérdéseiről, 15.§ (1)- (6) bekezdés
[34] Egészségügy Magyarországon. Magyarország az ezredfordulón. Stratégiai kutatások a Magyar Tudományos Akadémián. Magyar Tudományos Akadémia, Budapest, 2001. 107. p.
[35] 1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről 75. § (3) bekezdése, illetve a 76. § (1) bekezdése.
[36] 284/1997. (XII.23.) Kormány rendelet az egyes egészségügyi szolgáltatások térítési díjáról.
[37] 1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről, 8. §.
[38] 684/B/1997. AB Határozat
[39] Fraser C. Robin: Az alapellátás módszertana. A háziorvoslás szempontjai. Melania Kiadó Kft. Budapest, 1998. 18. p.
[40] Fraser C. Robin: Az alapellátás módszertana. A háziorvoslás szempontjai. Melania Kiadó Kft. Budapest, 1998. 19. p.
[41] Balázs Péter – Feith Helga Judit: Igazgatás az egészségügyben. Semmelweis Egyetem Egészségügyi Főiskolai Kar, Budapest, 2006. 260-261. p.
[42] Egészségügy Magyarországon. Magyarország az ezredfordulón. Stratégiai kutatások a Magyar Tudományos Akadémián. Magyar Tudományos Akadémia, Budapest, 2001. 150. p.
[43] Balázs Péter – Feith Helga Judit: Igazgatás az egészségügyben. Semmelweis Egyetem Egészségügyi Főiskolai Kar, Budapest, 2006. 261. p.
[44] Egészségügy Magyarországon. Magyarország az ezredfordulón. Stratégiai kutatások a Magyar Tudományos Akadémián. Magyar Tudományos Akadémia, Budapest, 2001. 117. p.
[45] Egészségügy Magyarországon. Magyarország az ezredfordulón. Stratégiai kutatások a Magyar Tudományos Akadémián. Magyar Tudományos Akadémia, Budapest, 2001. 126. p.
[46] 2006. évi CXXXII törvény az egészségügyi ellátórendszer fejlesztéséről.
[47] Bugovics Elemér – Bugovics Zoltán: Reform: a finanszírozható közellátás létrehozása és működtetése. Egészségügyi és Gazdasági Szemle. 45. évfolyam I. szám, 2007. március. 4. p.
[48] Az intenzív betegellátás elmélete és gyakorlata. Szerkesztette: dr. Varga Péter, dr. Btage Zsuzsanna, dr. Giacinto Miklós, dr. Széll Kálmán. Medicina Könyvkiadó, Budapest, 1977. 27-29 p.