MIME-Version: 1.0 Content-Type: multipart/related; boundary="----=_NextPart_01C7FA56.870D3670" This document is a Single File Web Page, also known as a Web Archive file. If you are seeing this message, your browser or editor doesn't support Web Archive files. Please download a browser that supports Web Archive, such as Microsoft Internet Explorer. ------=_NextPart_01C7FA56.870D3670 Content-Location: file:///C:/0D674291/homicsko31.htm Content-Transfer-Encoding: quoted-printable Content-Type: text/html; charset="us-ascii"
Homicskó Árpád
Olivér
Az egészségügyi
szolgáltatások finanszírozásának
alapvető kérdései
Bevezetés
A szolidaritás alapú
egészségbiztosítás lényeges vonás=
ai
A klas= szikus piacgazdaság legalapvetőbb jellegzetessége, hogy a vásárlóképes kereslet, és az elér= hető kínálat egyensúlyán alapul és ugyanez határozza meg az árakat is. Természetesen ezt az egyensúlyt számos egyéb tényező is befolyásolja. A fogyasztó keresletét elsősorban a pénze határozza meg, de nagymértékben befolyásolja igénye, a kínálat mennyisége és sokfélesége, helyettesíthetősége, és a megvásárolt javak (áru, szolgáltatás) szubjektív, és objektív értéke. A piaci kínálat a kereslethez alkalmazkodik, noha azt aktívan is képes befolyásolni = az igények felkeltésével (reklám, PR.).
Az egészségügyi szolgáltatás jelentősen különbözik a klasszikus piaci viszonyoktól. A fogyasztó oldaláról jellemző, hogy szükséglete erő= ;s szubjektív késztetéssel, sürgős testi-lelki kényszerként jelentkezik. Valójában nincs tisztában igénye kielégítésének módjával, és ezt az egészségügyi szolgáltató szabja meg számára. Ebben az is ben= ne foglaltatik, hogy a szükséglet kielégítésének árát is legtö= bb esetben a szolgáltató önkényesen határozha= tja meg, hiszen sok esetben a vevő szakértelmének hiá= nya, vagy szükségletei kielégítésének imperatív természete sem teszi lehetővé számára a kínálat közötti válogatást. Tovább bonyolíthatja a helyzetet, h= ogy a fogyasztó szükséglete nem csak akkor jelentkezik, amik= or annak kielégítésére elegendő pénze = van. Ez a piaci torzulás a fogyasztót függőségi helyzetbe kényszeríti azáltal, hogy erősen behatárolt választási lehetősége van az ad= ott szolgáltatás módját illetően, de korlátozza a szolgáltatót is, hiszen a szakmailag legmegfelelőbb szolgáltatást kénytelen alárendelni a fogyasztó fizetőképesség&eac= ute;nek. Ennek az anomáliának a kiküszöbölésére jött létre a szociális érzékenységű államokban a társadalom (egészség) biztosítási rendsz= er, amelynek lényege, hogy a kockázatközösség bevételi oldalát (a járulékokat) nem a várható káreset (betegség) bekövetkez&eacu= te;sének valószínűsége arányában, hanem szolidaritási alapon a tagok jövedelem arányosan fedezik= .[1]
<= /span>A társadalombiztosítás lényege, hogy azon területeken, amelyeken a káresetre nem köthető, vagy = csak igen magas járulékkal magánbiztosítás, m= ert a feltételek nem állnak fenn (kiválasztás, erkölcsi kockázat, várható káresetek előre számítása) szóba jön a társadalombiztosítás, amelyben a kormányzat kibővítheti a biztosított alanyok körét (pl. állampolgári jogon, vagy mindenkire nézve kötelezően) és ezzel elkerülhetik a biztosítók kiválasztási elfogultságát. Ehhez szükséges az állam pénzügyi segítsége. A társadalombiztosításnak különleges szerepe v= an a betegbiztosításban, a munkanélküliségi biztosításban, és bizonyos mértékben az életjáradék (nyugdíj) biztosítás területén.
A társadalombiztosítás bevételeit az adókból, illetve állami bevételekből, vagy= a jövedelemmel rendelkezők kötelező járulékaiból fedezik. A szolidaritás alap&uacut= e; biztosítási rendszerekben a biztosítottak járulékait a kockázatközösség által meghatározott szükségleteik szerint a bevételekből fedezik akár pénzbeli, akár természetbeni juttatás formájában. A természetbeni juttatás lényege, hogy a biztosít= ott igényeiből azokat, amelyeket a társadalombiztosító indokolt szükségletnek ismer el, megvásárolja a szolgáltatótól.= Ez esetben tehát a szolgáltató kínálata a társadalombiztosító (és nem a de-facto fogyasztó) keresletével találkozik egy olyan piacon, amelyen a kereslet és a kínálat szabályait is az állam szabályozza. Ezen a piacon az egészségügyi szolgáltató szám&aacut= e;ra a egészségbiztosító (EA, illetve az OEP) jelent= i a keresleti oldalt.
Az egészségügyi
ellátások finanszírozásának
kérdései
<= /span>Az egészségügyi ellátások finanszírozása a világon mindenütt olyan kérdéseket vett fel, amelyeknek a megválaszolása mind közgazdaságilag, mind jogilag számos problémát nem tud megfelelően kezelni. A korábbi részeknél már ismertetett az az alkotmányos és nemzetközileg is megfogalmazott alapelv, hogy az egés= zséghez mindenkinek alanyi joga van. Amíg azonban valaki nem betegszik meg, = vagy a fizikai állapotában változás nem követke= zik be, ez a kérdés nem foglalkoztatja. Sokszor akkor kezdün= k el egészségünkről gondolkodni, amikor azzal nincs mind= en rendben. Jogilag és közgazdaságilag gyakran más az egészséges állapot megközelítése.[2] Jogi szempontból minden embernek biztosítani kell az egészsége helyreállításához szükséges é= ;s elérhető ellátást, közgazdaságilag pe= dig meg kell teremteni ennek anyagi feltételeit. Az egészségügy azonban egy nagyon költséges nemzetgazdasági ágazat, amelynek anyagi feltételei biztosítása kizárólag az egyéntől n= em várható el. Az államnak be kell avatkoznia, hiszen meg kell szervezni az ellátórendszer működését, biztosítani kell annak anyagi hátterét, a szükséges és szakképzett személyzetet kiképezését. A drága gyógymódokat meg kell honosítani, ennek anyagi feltételeit szintén biztosítani kell. Már itt kiemelendő, hogy maga az egészségügy hagyomá= nyos értelemben nem tekinthető olyan területnek, ahol a piaci viszonyok megfelelően tudnának működni. Ehhez pedig még hozzá kell tenni azt a manapság könnyen elfelejtett kiindulási pontot is, hogy az egyén egészségi állapotával nem lehet kereskedni, nem lehet árúnak tekinteni, amelyet a piacon szabadon lehet adni és venni. Fontos ezért, hogy áttekinteni azokat a tényezőket, amelyek miatt a hagyományos piaci viszonyok = az egészségügy területén nem alkalmazható= ;k.[3]
1. Az egészségbiztosítási
szolgáltatások piacának jellemzői
1.1 A tökéletes piac jellemzői
<= /span>A tökéletes piacra a bizonyosság jellemző az, hogy ad= ott szolgáltatás vásárlása előre látható, tervezhető. A piaci szereplők tökéletesen informáltak, vagyis mind a fogyasztó, mind pedig a szolgáltatást nyújtó rendelkezik mindazon információval, ami lehetővé teszi, hogy a legjobb áron a legjobb szolgáltatáshoz hozzájussanak. A piaci szereplők tisztában vannak mind a saját preferenciákkal, mind a kérdéses jószág tulajdonságaival, a fogyasztó hasznosságára való hatásával. A fogyasztó önállóan, szuverén módon hozza meg a döntéseit, saját hasznossága függvényében, a preferenciái ismeretében. A termékek és a szolgáltatások homogének, a többször ismétlődő vásárlás= ok jellemzik. Az externáliák hiányoznak, vagyis a fogyasztók keresleti és a termelők kínálati függvénye tartalmaz minden a termék fogyasztásával kapcsolatos hasznot és költséget. A piacot sok kis versenyző jelenléte jellemzi, nincs monopólium, vagyis egyetlen piaci szereplő sem = képes egyedül meghatározni, sem alapvetően befolyásolni a piacon megjelenő termékek (szolgáltatások) árát és mennyiségét. A piacra szabad a b= e- és a kilépés, vagyis egy adott termék piac&aacu= te;n való jelenlét egy termelő részéről csupán annak függvénye, hogy az adott termék értékesítésének jövedelmezősége milyen a más termékek piacán tapasztaltakhoz képest.[4]
1.2. Az egészségügyi szolgáltatások
piacának kudarca
Az egészségügyi szolgáltatások várható igénybevételében, illetve az igénybevett szolgáltatások hatásában bizonytalanság van. A beteg és az orvos között az információk tekintetében információs aszimmetria van, ami azt jelenti, hogy a keresletet a szolgáltat&oac= ute; indukálja. Az egészségügyben hiányzik a szuverén fogyasztó, mivel az egészségügyben jártas szakértő (orvos) kvázi ügynökként jár el. Az egészségüg= yben számos külső és belső externália jelentkezik, mint például a karitatív tevékenységek jólétnövelő hatá= sa, vagy a járványos betegségek gyógyítása. Az egészségügyben monopóliumok vannak, főleg a speciális nagy értékű, illetve ritkán alkalmazott eljárások esetében. Fontos, hogy a biztosított = ne legyen képes befolyásolni a biztosításban szereplő káreset valószínűségé= t, vagyis ne jelenjen meg az erkölcsi kockázat (moral hazard).
Ahhoz,= hogy az egészségügyi rendszer tekintetében is érvényesülhessenek a piaci elvek szükséges s= ok esemény bekövetkezése, amely lehetővé teszi a kockázatok közös alapba gyűjtését, a szélsőségek kiiktatását és a kockázatok átlagolását. A bizonytalan események egymástól függetlenül kell jelentkezzenek (egyéni kockázatok), és ne összefüggő eseményekről legyen szó. Az egyenlő informáltság szintén fontos kritér= ium, mind a biztosító, mind a biztosított egyenlően informált a várható kockázatok nagyságáról (összegéről) és valószínűségéről. A bekövetkezhető kárnak (betegségnek) felismerhetőnek és egyértelműen meghatározha= tónak kell lennie. A kockázatnak pedig valószínűs&eacut= e;gi alapon kell jelentkeznie, azaz nem biztos eseményekről van szó. Vagyis az egészségügyben megjelenik a kockázati szelekció (risk selection) problémája= is, amely az egészségi kockázatok természetéből, és az egészségü= gyre fordított kiadások sajátos megoszlásából következik. Lényege az, hogy= az egészségi kockázatok rendkívül koncentráltan oszlanak el, azaz csekély számú, különösen költséges kezelésre szorul&oacu= te; beteg használja fel a biztosítási alap forrásai= nak jelentős részét. Ha a biztosítónak sikerül az ilyen beteget kiszűrnie és elutasítania, akkor a kockázatfedezeti kárköltségek jelentő= ;s mértékben csökkenthetők, és a biztosítás profitábilissá válik. A kockázati szelekció, illetve az ezen alapuló verseny n= em jelent problémát addig, amíg országos szint$= 9; versenyközösségben szerveződik az ellátá= ;s és a finanszírozó, keresleti oldal egyszereplős. = Az országos kockázatközösség felbomlását követően azonban erőteljes verseny= re lehet számítani a biztosítási alapok, potenci&a= acute;lis finanszírozók részéről. Egymással versenyző biztosítók esetén a kockázati verseny nem küszöbölhető ki, és a realizálható előnyök és hátrán= yok jelentős forrásává válhat. Az egészségi állapotot, a kockázati tényezőket az egyén szintjén az életkor, a nem, a már meglévő betegségei határozzák meg, illetve a társadalmi-gazdasági viszonyok (ezen belül a foglalkoztatási, jövedelmi, szociális, lakásviszonyok), az egyes térségek eltérő gazdasági fejlettsége, a hátrányos helyzetű csoportok területi koncentrálódása befolyásolják. Jelentős haszon rejlik abban, ha a jobb kockázatú csoportokat egy biztosító lefölözi (cream skimming). A több biztosítós rendszer ronthatja az egészségügyi javakhoz való méltányosan egyenlő hozzáférést, különösen a hátrányos helyzetű csoportokk= al bánik mostohán. Nagy valószínűséggel állítható, hogy pótlólagos forrás= ok bevonása válik szükségessé a leszakad&oacu= te;k védelmében, miközben erőteljes polarizációs tendenciák mennek végbe, az előnyös helyzetekhez további előnyös helyzetek, a hátrányokhoz további hátrányok kapcsolódnak. Bonyolultabbá, és áttételesebbé válik a közteherviselé= ;s kérdése a biztosítási alapoknak nyújtott= transzferek révén. Egy társadalombiztosítási alapú rendszernél alapvető szempont a stabilitás,= a működés biztonsága. Ez a tény nagyban rontja= a piaci rendszer előnyeként hangoztatott verseny hatékonyságát, mert ahol egy versenyben nem lehetnek vesztesek, ott győztesek sincsenek, vesztesek és győztesek nélkül viszont nem létezik valódi verseny.[5]
A különböző egészségügyi rendszerek működtetésével kapcsolatos költségek is eltérően alakulnak. A magánbiztosítási ala= pon működő több biztosítós rendszerek költségszintje magasabb, aminek oka többek közöt= t a magas adminisztrációs költségek. Az alacsony egészségügyi ráfordítással működő országokban különösen kritikus lehet egy több biztosítós rendszer bevezetése, mi= vel a kevésből viszonylag sokat kellene erre költeni, ami a szolgáltatói oldal pozícióját rontaná.
1.3. Az egészségbiztosítási
szolgáltatások piacának sajátosságai:[6]
<= /span>A megbetegedés nem teljesen független esemény, bekövetkezése összefügghet más bizonyos történésekkel (öregedés, veleszületett rendellenességek). Kialakulása magával hozhat ú= jabb káreseményeket (szövődmények). Emiatt a káralakulás sem egyértelműen véletlen. Van= nak tudatosan vállalt kockázatok is, az egyén által vállalt biztos események (terhesség, szülé= s). Az egyén sok esetben képes saját kockázatának – egészségi állapotának – jelentős befolyásolására is. A jövőre nézve nem könnyű megalapozott számszerű becsléseket készíteni a káresemény összegére és a bekövetkezés valószínűségére.
<= /span>Ezekből következik a kontraszelekció az egészségügy piacán. Lényege, hogy a viszonylag magas biztosítási díjak miatt a biztosítási piacról éppen a jó kockázattal rendelkező fiatalok és gazdagok lépnek ki, és maradnak a betegek és a szegények egyre emelkedő díjtételekke= l. A biztosítok szeretnek élni a már említett lefölözés eszközével, ami azt jelenti, hogy eg= yes biztosítok az egészséges populáció számára egyre kedvezőbb (alacsony díjú) szolgáltatásokat kínálnak, amelyből &iacut= e;gy kiszorulnak a szegények és a betegek. Egyes lakossági csoportokkal (öregek, rokkantak, veleszületett rendellenességgel élők) az üzleti biztosítok= nem hajlandók szerződét kötni, vagy csak a kezelé= ;si költségekkel megegyező – magas – díjért, így ezek lefedetlenek maradnak. A morál= is (erkölcsi) kockázat a fogyasztó és a szolgáltató részéről, ennek eredmén= yeként az egészségügyi szolgáltatások túlhasználata (jóléti veszteség). Keresl= eti oldalról ez azt jelenti, hogy biztosítás esetén= a kockázatközösség fedezi az egyéni szinten jelentkező költségeket. Amikor személyenként realizálódik a közösség tagjai által együttesen vállalt kockázat, megnő a veszélye annak, hogy a biztosított jóval kevésbé tanúsít költségtudatos magatartást mintha = neki kellene állnia a költségeket.[7] A biztosít&aacu= te;s birtokában a fogyasztó hajlamos többet költeni, mint amennyit egyébként saját zsebből fizetne a gyógyulásáért. A betegség bekövetke= zése előtt pedig biztosítása tudatában kevésbé figyel oda egészségére, mert tud= ja, hogy nem neki kell majd fizetnie a gyógyítás költségeit. A szolgáltatás nyújtója vagy megrendelője sokszor nincs tudatában, vagy nem foglalkozta= tja, hogy az általa előírt terápia mennyibe kerül, vagy éppen kihasználja jövedelme növelése érdekében. A szétaprózott piac nagy hátránya, hogy magasak az adminisztrációs költségek.
1.4. Kockázatmegosztási technikák
A beteg keresleti oldala jelenti a pénzügyi kockázat megosztását a biztosítottal. Eszközei lehetnek az abszolút önrész (deductible), a százalékos önrész (coinsurance rate), az összegszerű fizet&eacut= e;s (co-payment) és a fizetési plafon (stop loss). A biztosító feladata ezekben az esetekben, hogy egyensúl= yt teremtsen a társadalmi és a piaci hasznosság között. Kínálati oldalon a biztosítok finans= zírozási technikái lehetnek a tételes elszámolás (fee for service), az eset alapú térítés (cost per case)= , a fejkvótás térítés (capitation payment), a költségvetés meghatározása (budget setting= ), a napidíj (cost per day) és a vegyes finanszírozá= si technikák. További eszközök lehetnek a degresszió, a korlátozó gyógyszerlisták,= a volumenszerződések, a részleges kockázatmegosztás, a fizetési plafon és a nagy értékű szolgáltatások külön támogatása (carve out).[8]
1.5. Az egészségügyi rendszerek modellvál=
asztása
1.5.1. A bismarcki és a beveridge modell, mint kiindul&aacut=
e;si
alap[9]
A XIX.
század végén alakította ki Bismarck porosz
vaskancellár azt a társadalombiztosítási modell=
t,
amelyet a XIX. és XX. század fordulóján
számos európai ország, köztük
Magyarország is átvett. Ez a rendszer megszületése
idején több célt is szolgált. Fontos szempont vol=
t,
hogy a konzervatív kormányzat kifogja a szelet a
szociáldemokrata politikai mozgalmak vitorlájábó=
;l,
továbbá célja volt az akkor még csak
néhány évtizedes múltra visszatekintő
egységes német állam erősítése is. =
Ez a
rendszer a klasszikus egészségügy korának
terméke. Azé az időszaké, amikor a betegség
még időtől, tértől és társadalmi
viszonyoktól független objektív kategórián=
ak
tűnt. A bismarcki modell eredendően az alacsony keresetű,
alacsony képzettségű munkások
munkavállalásával összefüggő
megbetegedéseire és baleseteire kitalált
finanszírozási konstrukció volt. Más fajta
megbetegedésekkel a biztosítónak nem kellett
törődnie, mivel az orvostudomány sem tudott mit kezdeni ve=
lük.
A rendszer abban a társadalmi, gazdasági, politikai
környezetben, amelyben létrejött
működőképes volt. A társadalmi-gazdasági
változások azonban újabb és újabb
kihívások elé állították, illetve
állítják a társadalombiztosítási
alapon működő egészségügyi
szolgáltatások rendszerét. A hosszabb
átlagéletkor miatt a teljes élettartamhoz
viszonyítva csökken a munkaviszonyban töltött é=
;vek
száma. Ez alapjaiban ingatta és ingatja meg a bérekhez
kapcsolt finanszírozási rendszert, mivel egyre nagyobb az
időbeli eltérés a járulékfizető
képesség és az egészségügyi
szolgáltatások tényleges igénybevétele
között. Viszonylag sok ráfordítás merül=
fel
az életszakasz elején, majd következik egy
„olcsóbb” életszakasz, míg a
ráfordítások túlnyomó része a mun=
ka
világából való kilépés után
jelentkezik. Abban az életszakaszban tehát, amikor a
biztosított keresőképes, alig veszi igénybe az
egészségügyi szolgáltatásokat, és
ezért viszonylag kicsi benne a személyes késztet&eacut=
e;s
arra, hogy folyó jövedelméből járulék=
ot
fizessen. Ahogyan azután az évtizedek multával a
munkásbiztosítás egyre inkább kiterjedt az
eltartott családtagokra, majd a középrétegekre is,
úgy gyengült a bismarcki modell belső konzisztenciá=
ja.
Végeredményben tehát – mind elvi, mind
biztosítási vonatkozásban – egyre problematikusa=
bbá
válik az egészségügy finanszírozási
rendszerének a munkavállalással való közve=
tlen
összekapcsolása. Az egészségügy rendszer hi&=
aacute;nyosságai
alapjában véve nem a munkaképes korosztályok
munkateljesítményét csökkentik, hanem a
munkavállalás utáni kort rövidítik le,
és az öregkori évek életminőség&eacut=
e;t
rontják az elképzelhető optimumhoz képest. A modern medicina paradigmav&aacut=
e;ltása
– a klasszikus egészségügyről a modern
egészségügyre való áttérés -=
, az
életkor meghosszabbodása, a gyógyítási k=
öltségek
ezzel összefüggő növekedése, valamint az
időskori ápolás intézményes formái
iránti igények folyamatos növelése nemcsak a
bismarcki típusú rendszer finanszírozási
alapját kezdte ki, de meggyengítette a brit és
skandináv gyakorlatban működő Beveridge-modellt is.
A névadó, Lord Beveridge 1942-ben az angol kormány felkérésére készített jelentésében – többek között – azz= al a javaslattal állt elő, hogy az egészségügyi ellátás finanszírozását teljes mértékben költségvetési forrásokból kell biztosítani, és állami irányítással kell működtetni. Az 1948-ban létrehozott Nemzeti Egészségügyi Szolgálat (National Health Service – NHS) erre a két fő alapelvre épült, és ezt a modellt vette át késő= bb számos Nyugat-európai ország is. Ez a finanszírozási rendszer adó alapú, és nem biztosítás elvű, így a munkaviszonyban töltött idő relatív megrövidülése közvetlen formában nem okoz forráshiányt. Az egészségügyi kiadások jelentős részének jellege azonban ebben a rendszerben is nehezen kezelhető. Populációs szintű egészségi állapot szempontjából a nemzetközi tapasztalatok szerint ez a modell azonban hatékony. Egységes irányítással, egységes szemléletben kezelhetők a népegészségügy, a közegészségügy, a megelőzés – gyógyítás – rehabilitáció kérdései. Az NHS modell nem csak a gyógyít&oacu= te; ellátások szervezésével, hanem az egészség feltételeinek biztosításá= ;val is foglalkozik. Ebben a modellben egyértelműen jól érvényesíthető az egyenlő hozzáférés, hiszen a modell lényege a teljes lakosságot megcélzó, az összes lényeges szolgáltatást nyújtó ellátórendsz= er működtetése. Az NHS a centralizált dönté= ;sek lehetősége miatt alkalmas a források szakmapolitikai céloknak megfelelő elosztására.
Az NHS modellben is lehetőség van a szolgáltatói oldal privatizációjára, illetve a versenyelemek alkalmazására. Ez a modell kifejezetten alkalmas az ellátórendszer színvonalának egységesítésére, de önmagában a színvonal emelésének nem elég hatékony eszköze. Önmagában nem alkalmas a differenciált igények kielégíthetőségen célszer= 369; kezelésére, erre a komplementer rendszerek (kiegészítő biztosítások) az alkalmasak eb= ben a rendszerben. Mivel azonban viszonylag kiterjedt ellátási csomagot céloz meg, nem nagyon kedvez a kiegészítő biztosításoknak. Az ellátórendszer belső feszültségeinek szempontjából az NHS ambivalens h= atású. Egyrészt a központi döntések jó érvényesíthetősége előny a szükséges szerkezeti változások meghozatalában, de a szükséges változások meghozatala (pl.: kórházbezárás, feladat &eacut= e;s forrás-átcsoportosítás, szakmai szabályok jobb érvényesíthetősége) nem minden esetben jelenti a rendszer szereplőinek elégedettségét, a feszültségek rövid távú oldásá= t. Másrészt az NHS nagy előnye, hogy olcsó, amib!= 7;l következik, hogy a költségvetési alkuban általában nincs jó pozícióban, azaz az olcsósághoz tartós alulfinanszírozottság= is társul, ami növeli a rendszer belső feszültségeit.
Az adóalapú rendszerek általában integrált rendszerek, azaz főként az állam hozza létre, és működteti az egészségügyi ellátórendszert, ahol a kínálati és a vásárlói szerepkör általában nem válik élesen ketté (bár megfigyelhetők finanszírozási technikák e két oldal szétválasztására az integrált rendszeren belül). Másfelől a biztosítási alapú rendszerekben (alapvetően a társadalombiztosítási rendszereket értve alatta) jellemző a szolgáltatá= st nyújtó, és a szolgáltatást vásárló szereplők/oldalak markáns elkülönülése (ellátókra és harma= dik fizetőkre), valamint az ellátók vegyes tulajdonviszonya.= Az adókból finanszírozott egészségügyi rendszerekben ugyanis az ellátórendszer dominánsan köztulajdonba tartozik, míg a társadalombiztosítási járulékból finanszírozott, azaz a biztosítási alapú rendszereknél inkább az ellátórendszer vegyes, = vagy magántulajdona a jellemző. Kivételek persze mindenü= tt vannak, ilyen pl. Kanada, vagy Hollandia és Svájc.[10]
1.5.2. Az egybiztosítós
társadalombiztosítás modellje
<= /span>Az egybiztosítós modell hatását tekintve a legtöbb kérdésben az NHS rendszerrel mutat hasonlóságot. A populációs szintű egészségi állapot javulását ez a modell = is megfelelően szolgálja, azaz ebben a rendszerben is ugyanolyan jól biztosítható a hozzáférési esélyegyenlőség, mint az NHS rendszerben, hiszen az egybiztosítós modell általában a teljes lakosságnak kíván megfelelő szintű, és minőségű ellátást biztosítani. A lényeges különbség az, hogy a társadalombizt= osítás elkülönítetten kezeli az egészség feltételeinek a biztosítását, és a megfelelő gyógyító szolgáltatások igénybevehetőségének rendszerét. A népegészségügy, a tágabb értelemben vett megelőzés, a közegészségügy itt más intézményrendszer feladata. Az egyintézményes társadalombiztosítás esetén az állami felelősség és irányítás közvetlenebbül jelentkezik.
<= /span>A viszonylag olcsó működési költség &eacu= te;s az egyenlő hozzáférés miatt ennek a modellnek is jó a makroszintű költséghatékonysága, bár az eredmény itt önmagában a társadalombiztosítás jó működésével nem garantálható. Alkalma= s az ellátórendszer színvonalának egységesítésére, de önmagában a színvonal emelésének nem elég hatékony eszköze. A vásárlói szerep erősítése ebben a modellben is lényeges előrelépést jelenthet az ellátás színvonalában, amely az orvos-szakmai színvonal javulásában és egységesülésé= ben jelentkezik. Az ellátásnak a beteg által is megé= ;lhető ellátási körülmények javítására ez a modell sem nagyon ösztön&oum= l;z, de nem is akadályoz.
<= /span>Az egyintézményes társadalombiztosítási mod= ell önmagában nem alkalmas a differenciált igények kielégíthetőségének célszerű kezelésére, erre a komplementer rendszerek (kiegészítő biztosítások) az alkalmasak, amelyek terjedését ez a modell is csak korlátozottan támogatja. Az ellátórendszer belső feszültségeinek kezelési lehetőségét = ez a modell is magában hordja, ugyanakkor a forrásoldal stabilitását az elkülönült társadalombi= ztosítás jobban szolgálja, mint a nemzeti egészségügyi szolgálat.
1.5.3. Több-biztosítós társadalombiztos&i=
acute;tás
modellje
<= /span>A több-biztosítós modell alapvetően az ellátórendszerre, és nem az egészség feltételeinek a biztosítására koncentrál= . A népegészségügyi alrendszerek természetesen ebben a modellben is elkülönítve működnek. A több-biztosítós társadalombiztosítá= si modell alapvetően még az esélyegyenlőség elvén áll, de a kockázatközösséget megbontja. A források oldaláról a több-biztos&iac= ute;tós modellben is meg lehet kísérelni a teljes társadalmi szolidaritás megteremtését, de a kifizetések (szolgáltatások) oldalán már megjelennek a kockázati elkülönülések, a kockázati szelekció, ami az egyenlő hozzáférés ellen hat.
<= /span>A több-biztosítós modell nem javítja a forrá= sok igazságos elosztását, és a rendszer makroszintű hatékonyságát. A többintézményes rendszer megnöveli a működési költségeket, mind a szolgáltatást vásárló, mind a szolgáltatói oldalon. A versenyhelyzet nem a vásárlói oldalon, hanem az ellátói oldal versenyhelyzetének esetében javítja az ellátás minőségét, és hatékonyságát, ugyanakkor a szolgáltatók= ra az osztott környezet többletadminisztrációs kötelezettségeket és költségeket ró. = Az ellátás színvonalának egységesítése nem deklarált célja a rendszernek, a minőségjavítás igen, de ennek a szolgáltatók, és nem a finanszírozók versenye az adekvát eszköze. A differenciált igén= yek legális kielégíthetőségét ez a mode= ll jobban szolgálja, de ez az előny csak abban az esetben érvényesülhet, ha a társadalombiztosít&aac= ute;s intézményei elismert pénztár jelleggel működnek, azaz együtt tudják kezelni a kötelez= 337; és a kiegészítő biztosítást. Az ellátórendszer belső feszültségeire ez a mod= ell többféle hatást gyakorolhat. Egyrészt pozit&iacut= e;v hatásokat okozhat a kiegészítő biztosítások által bevont többletforrás és verseny, de az osztott környezet költségesebb, és rosszabbul érvényesíthetők a hossz&uacu= te; távú problémakezelés érdekében elkerülhetetlen szerkezeti változások.
<= /span>
1.5.4 Piaci modell
<= /span>A piaci modell a közfinanszírozás szerepének csökkentésére, a magánfinanszírozás szerepének növelésére épít. Ennek a modellnek kizárólagos alkalmazása egyértelm$= 9;en rosszul szolgálja a lakosság egészének egészségi állapotának javíthatóságát. Nagyban sérül az egyenlő hozzáférés, megszűnik, illetve nagymértékben csökken a társadalmi szolidaritás, a fizetőképes kereslet vezérelt forrásallokáció nem csökkenti, hanem tovább növeli a területi és társadalmi egyenlőtlenségeket. A piaci rendszerek általában jó hatással vannak az egészségügyi ellátások színvonalára, bár ez az általánosan jó színvonal a fizetőképesség változásának megfelelően egyenetlen. A differenciált igények a piaci viszonyok között igen jól kielégíthetők= , ez a rendszer lényegéből fakad.
<= /span>Az ellátórendszer belső feszültségei a piaci viszonyok között ennek szabályai szerint oldódnak. Nagyfokú differenciálódás mellett a lény= eges átrendeződés következik be. Az ellátórendszer egységes elégedettsége- v= agy elégedetlensége differenciálódik, a belső feszültségek réteg-specifikusan oldódnak, vagy konzerválódnak.
1.5.5. Az európai
egészségbiztosítási rendszerek közös
vonásai:[11]
- A jövedelem átcsoportosítás felosztó-kirovó jellegű.
- Több, mint százéves múltra tekintenek vissza, többnyire különféle szakmai csoportok önkéntes biztosításaiból nőtt ki, először fokozatosan a családtagokra terjesztették ki, késő= ;bb általánosan a bérből és fizetésb= 37;l élőkre.
- A kötelező egészségbiztosítás minden országban a társadalombiztosítás részeként működik. Belgiumban, Franciaországban és Németországban a társadalombiztosítási törvény része, másutt (Hollandia, Svájc) önálló törvénybe szabályozzák = az egészségbiztosítást.
- Jogi státusz&aac= ute;t tekintve jellemzően a kormánytól, és az ál= lami költségvetéstől független testületek az egészségbiztosítók, amelyek önáll&o= acute; alapokat működtetnek, ám szoros állami ellenőrzés mellett működnek (Franciaországban például magánszervezet közszolgálati funkciók ún. nem-kormányzati kvázi köztestületek, Németországban magán non-prof= it intézmények, vagy köztestületek, illetve Svá= jc, ahol lényegében magánbiztosítók – kölcsönös biztosító társaságok – de a klasszikus magánbiztosítástól független, önálló intézmények.
- Ezekben a rendszerekben= az egészségbiztosítás kötelező jelleg= 69;, de vannak kivételek: Németországban és Hollandiában meghatározott jövedelemszint felett.
- Nincs automatikusan univerzális fedezetvállalás a társadalombiztosítási rendszerekben. A jogosults&aacut= e;g jellemzően járulékfizetéshez kötött, a járulékot nem fizetők után az állam fizet. Ezzel kapcsolatosan négyféle altípus különb&= ouml;ztethető meg az európai rendszerekben:
<= /span>- Csaknem a teljes népesség biztosított átfog&oac= ute; fedezetvállalással (Ausztria, Franciaország, Luxemburg= ),
<= /span>- Közel a teljes népesség biztosított, de bizonyos csoportok csak részleges biztosítási fedezetet kapnak (Belgium, ahol az önfoglalkoztatók csak az ún. nagy kockázatokra – kórházi ellátás, költséges vizsgálatok, terápiák, vagy Hollandia, ahol a lakosság egy része csak a krónikus kockázatokra van biztosítva a kötelező biztosításon belül),
<= /span>- Németországban a kötelező biztosítás a lakosság mintegy 90%-ára vonatkozik,
<= /span>- Svájcban közel teljes a lakossági lefedettség, de nincs kötelező biztosítás.
- Jellemző a rendsze= rekre a törvényben meghatározott biztosítási csoma= g, amely általában – több biztosítós rendszer esetén is – minden alap számára ugyanaz, tehát a fedezetvállalás mértéke egységes. Itt is találni azonban kivételeket: Ausztriában például foglalkozási csoportonként vannak eltérő önrészek, befizetési kötelezettségek, vagy másutt (Hollandi= a) az alapcsomag felett kiegészítő biztosítás= t is nyújtanak az alapok.
- A munkáltat&oacu= te; és a munkavállaló egyaránt fizet járulékot, amely döntően a bérekkel és jövedelmekkel arányos fix százalék (kivétel Svájc, ahol a jövedelem nagyságától független fix összeg). Ezek sokhelyütt egyenlő arányban oszlanak meg a kétféle teherviselő között, de például Franciaországban, Belgium= ban a munkáltató magasabb arányban fizet. Különbség van abban a tekintetben is az egyes orszá= gok között, hogy az országok egyes csoportjánál országosan egységes a járulék (Belgium, Luxembu= rg, annak ellenére, hogy több biztosítási alap van), másutt a járulékok alaponként eltérhetnek (Franciaország, Németország, Ausztria, Svájc). =
- A biztosít&aacut= e;si alapok számában és szervezési elveiben jelentős eltérések tapasztalható az egyes országok között. Általában elmondható, hogy itt mutatkoznak meg legerősebben a tradicionális elemek. Franciaországban, Luxemburgban a szakmai csoportok szerinti szerveződés dominál, Hollandiában a területi elv, mindkét szervezési elv jelen van a német, ausztri= ai és a svájci rendszerben, a belga rendszerben pedig a vallási és politikai hovatartozás szerint szelektálódnak az alapok. A biztosítási alapok számát tekintve az országok többségé= ;ben néhány (6-11) alap található, ugyanakkor Németország (1100), Hollandia (53), Svájc (200) esetében ez a szám magasabb.
- A többféle = alap létezése ellenére a szabad biztosító választása nem nyilvánvaló az egyes rendszerekb= en. Ott, ahol főként szakmai elven szerveződtek az alapok azért, ahol területi elven, ott azért. Belgiumban, Sv&aa= cute;jcban és korlátozottan Németországban (szellemi dolgozók, alkalmazottak) adottak erre a lehetőségek.[12]
1.6. Kormányzati kudarcok
<= /span>Az egészségügyi szolgáltatások jelentős része nem magán jószág, hanem közjószág, amelyek kínálata tisztán piaci alapon nem szervezhető meg hatékonyan. Egy közjószág előállításakor nincs mód arra, hogy megakadályozzák az embereket a használatban, ez a potyautas probléma. Az egészségügy szolgáltatásainak jelentős része helyhez kötött. Nem érvényesül az import verseny, sőt még az országon belüli verseny lehetőségei is korlátozottak. Kisebb településeken csak egy orvos dolgozik, illetve a kórházak közötti verseny is korlátozott. Baj esetén az egyén ritkán választhat több lehetőség közül. Az egészségügyi s= zolgáltatások – amint fentebb már említésre került – nem homogén, hanem inkább heterogén termékek. H= a a szolgáltatást igénybe vevői nem tökéletesen informáltak, akkor nem tudják megmond= ani, hogy az alacsonyabb ár jobb piaci feltételeket jelez-e, vagy pedig a gyengébb minőség kifejezője. Ha pedig a fogyasztók nem rendelkeznek az árakkal kapcsolatos miden információval, akkor az eladók az egyensúlyi ár fölé emelhetik az árat anélkül, ho= gy sok fogyasztót veszítenének. Az egészségügyi szolgáltatások piacán a fogyasztók (betegek) általában alulinformáltak. Korlátozások nélkül működő egészségügyi piacokon a népesség egy r&eac= ute;sze nem lenne képes vagy hajlandó egészségügyi biztosítást kötni, és ezért előfordulhatna, hogy betegsége esetén ellátatlanul maradna. A fogyasztók még akkor is hozhatnak rossz döntést, ha teljes mértékben informáltak. A dohányosok rendszerint tisztában vannak azzal, hogy a dohányzás ártalmas. Ezért van szüksé= ;g az állami beavatkozásra és kényszerre.[13]
<= /span>A gyógyítással kapcsolatos ismeretek viszonylagos bizonytalansága nem irható sem a betegek, sem az orvosok terhére. Az emberi szervezet rendkívül bonyolult rendsze= r. Az orvostudomány korlátai jelentősek, és ez&eacut= e;rt a következmények is azok. Az orvosok gyakran úgy igyekez= nek csökkenteni ezt a bizonytalanságot, hogy újabb és újabb műszeres-laboratóriumi vizsgálatokat iktatn= ak be a diagnózis-készítés folyamatába. A drága vizsgálatok sokszor csak kis mértékben em= elik a diagnózis megbízhatóságát, az orvos számára azonban mégis indokoltnak tűnnek, hiszen azért többlet információt adnak, azaz valamelyest csökken a bizonytalanságuk. Ez igen erős érdekeltség a költségek növelésében, amennyiben a finanszírozási rendszer nem állít ellenérdekeltségi mechanizmusokat a rendszerbe. Az orvosi tudás bizonytalansága eredményezi, hogy az orvosok ragaszkodnak a gyógyítás szabadságához. A bizonytalanság eredményezheti azt is, hogy a beteg bizalmatla= n az adott orvos szakvéleményével, ezért ugyanazzal a panasszal felkeres több orvost is, akár az ellátás azonos szintjén, akár saját döntése alapj&= aacute;n egy magasabb szintű ellátó helyet keres fel. Az is tény, hogy a beteg nem lehet teljesen biztos sem az orvosi diagnózisban, sem a terápiában, ami rontja az orvos-be= teg együttműködés hatékonyságát. A b= eteg a helyes orvosi utasításokat sem tartja be, vagy éppen orvosi javaslat nélkül is gyógyszerekhez folyamodik. Min= dez természetesen a gyógyítás költségei= nek indokolatlan emelkedéséhez vezet.
<= /span>
1.7. Társadalombiztosítás –
magánbiztosítás:
Az egészségügy a társadalmi rendszerek egyik alapvető feladatát képező, a társadalom tagjainak megfelelő egészségi állapotát biztosító alapvető szektor, a társadalom átalakulásának folyamatában kulcsszerepet játszó ágazat. Az egészségügyi ellátás társadalomban elfoglalt helyét, működési módját alapvetően meghatározza a forrásteremtés és a forrásallokáció módszere. A forrásteremtés módszerei elsősorban azt befoly&aa= cute;solhatják, hogy mennyiben érvényesül a méltányosság a közteherviselés felvállalásában, a bevételek megszerzésének folyamatában. A különböz= ő forrásteremtési módszerek az egészségügyi ellátás terheit különböző módon képesek szétosztan= i a társadalom szereplői között. A forrásteremtés módszerei meghatározzák a törvényi úton elrendelt befizetési kötelezettségek teljesítésének végrehajtási lehetőségét, a globáli= san elérhető források nagyságát is. A rendelkezésre álló források elosztásának kritériumait a forrás-alloká= ;ció módszere szabályozza. A forrás-allokáció= a költséghatékonyságot, a rendelkezésre álló pénzügyi keretek betarthatóság= át minősíti. A forrás-allokációs szabá= lyok meghatározzák, hogy az igénybevétel esélyegyenlősége mennyire garantálható.[14]
1.7.1. Az egészségügyi ellátással
kapcsolatos állami felelősségvállalás
<= /span>Az állam alapvető kötelessége a „megfelelő” egészségügyi ellátás igénybevehetőségének biztosítása a polgárok számára. A problémát rendszerint – többek között – a „megfelelő” ellátás meghatá= rozása jelenti, azaz meg kell határozni azt, hogy a gazdaság teherbíró-képessége függvényé= ;ben milyen terjedelmű és hozzáférésű ellátási csomagot biztosítson az állam. A finanszírozással kapcsolatosan a köz és a magánfinanszírozás aránya, a közfinanszírozás forrása (adó, vagy járulék, ennek aránya, forrása, megoszlá= sa), a tőkeköltségek forrása, megtérülése, a magánfinanszírozás területei, technikái, valamint az egyenlő hozzáférés biztosítása az, ami kérdésként rendszeresen felmerül.
Jelenl= egi társadalombiztosítási rendszerünk évszázados elveken alapul, miközben a demográfiai és az egészségügyi-technológiai tényezők jelentősen változtak.[15] Mindeközben a munkajövedelmekre épülő társadalombiztosítási rendszer finanszírozását, a munka és tőkejövedelemből élők számára nyújtott szolgáltatásokkal összefüggé= sben értelmezett méltányosságot is újraértelmezés tárgyává kell tenn= i a tőkejövedelmek növekvő súlyával párhuzamosan.[16]
Az egészségügyi szolgáltatás jelentősen különbözik a klasszikus piaci viszonyoktól. A fogyasztó oldaláról jellemző, hogy szükséglete erő= ;s szubjektív késztetéssel, sürgős testi-lelki kényszerként jelentkezik. Valójában nincs tisztában igénye kielégítésének módjával, és ezt az egészségügyi szolgáltató szabja meg számára. Ebben az is ben= ne foglaltatik, hogy a szükséglet kielégítésének árát is legtö= bb esetben a szolgáltató önkényesen határozha= tja meg, hiszen sok esetben a vevő szakértelmének hiá= nya, vagy szükségletei kielégítésének imperatív természete sem teszi lehetővé számára a kínálat közötti válo= gatást. Tovább bonyolíthatja a helyzetet, hogy a fogyasztó szükséglete nem csak akkor jelentkezik, amikor annak kielégítésére elegendő pénze van. E= z a piaci torzulás a fogyasztót függőségi helyze= tbe kényszeríti azáltal, hogy erősen behatárolt választási lehetősége van az adott szolgáltatás módját illetően, de korlátozza a szolgáltatót is, hiszen a szakmailag legmegfelelőbb szolgáltatást kénytelen alárendelni a fogyasztó fizetőképességének. Ennek az anomáliának a kiküszöbölésére jött létre a szociális érzékenység&= #369; államokban a társadalom (egészség) biztosítási rendszer, amelynek lényege, hogy a kockázatközösség bevételi oldalát (a járulékokat) nem a várható káreset (betegség) bekövetkezésének valószínűsége arányában, hanem szolidaritási alapon a tagok jövedelem arányosan fedezik= .
<= /span>A társadalombiztosítás lényege, hogy azon területeken, amelyeken a káresetre nem köthető, vagy = csak igen magas járulékkal köthető magánbiztosítás, mivel a feltételek nem állnak fenn (kiválasztás, erkölcsi, várható káresetek előre számít&aacu= te;sa), szóba jön a társadalombiztosítás, amelyben= a kormányzat kibővítheti a biztosított alanyok körét (pl. állampolgári jogon, vagy mindenkire nézve kötelezően) és ezzel elkerülhetik a biztosítók kiválasztási elfogultságát. Ehhez szükséges az állam pénzügyi segítsége. A társadalombiztosításnak különleges szerepe v= an a betegbiztosításban, a munkanélküliségi biztosításban, és bizonyos mértékben az életjáradék (nyugdíj) biztosítás területén.
A társadalombiztosítás bevételeit az adókból, illetve állami bevételekből, vagy= a jövedelemmel rendelkezők kötelező járulékaiból fedezik. A szolidaritás alap&uacut= e; biztosítási rendszerekben a biztosítottak járulékait a kockázatközösség által meghatározott szükségleteik szerint a bevételekből fedezik akár pénzbeli, akár természetbeni juttatás formájában. A természetbeni juttatás lényege, hogy a biztosít= ott igényeiből azokat, amelyeket a társadalombiztosító indokolt szükségletnek= ismer el, megvásárolja a szolgáltatótól. Ez esetben tehát a szolgáltató kínálata a társadalombiztosító (és nem a de-facto fogyasztó) keresletével találkozik egy olyan piacon, amelyen a kereslet és kínálat szabályait is az állam szabályozza. Ezen a piacon az egészség&uu= ml;gyi szolgáltató számára a egészségbiztosító (EA, illetve az OEP) képezi a keresleti oldalt.
Az egészségügyi feladatok mára kiszélesedett palettáját azonban ma újra kell értékelni abból a szempontból, hogy minden szolgáltatási = elem igénybevételéhez egyaránt fűződik-e olyan, az egyénin túlmutató érdek, amely indoko= lja, hogy a fedezetét (részben/egészben) közpénzből fedezzék. Újra kell gondolni a források jövedelmi elemekre terhelésének terítését is.
Mindez=
ek
alapján a társadalombiztosítási rendszer
alapelveinek a jelenlegi helyzetben következetesebb
érvényesítése érdekében egy
megállapítható, hogy egy tagoltabb
egészségügyi és biztosítási rendszer
szükséges, amely a
társadalmi jelentőségük alapján
differenciáltan kezelhető ellátási
szinteket határoz meg, és ezek mögé a
közösséget jobban, vagy kevésbé terhelő
forrásokat rendel.
Az
állam felelőssége kell, hogy maradjon azok
számára is biztosítani a legszükségesebb
egészségügyi ellátásokat, akik akár
önhibájukból, akár önhibájukon k&iacu=
te;vül
nem rendelkeznek biztosítással. Ugyanakkor egy jól
működő biztos&i=
acute;tási
rendszernek egységesnek, és a szolidaritási elvet
fokozottan érvényesítőnek kell lennie abbó=
l a
szempontból, hogy abban mindenki vállaljon részt
teherbíró képességei szerint, tekintet
nélkül megszerzett jövedelmének
formájára/forrására. Alapvető cél, =
hogy
a társadalombiztosítás ellátásait azok a=
csoportok,
amelyek esetében a hozzáférés szociális
szempontból indokolt, azonban saját jövedelemmel nem
rendelkeznek, ne különböző jogosultsági
jogcímeken, hanem biztosítottként vehessék
igénybe. Az is cé=
;l,
hogy a Magyarországon élő személyek
kötelezően részt vegyenek a
társadalombiztosítási rendszerben, és e rendszer
keretein belül kapjanak meg minden részükre
szükséges természetbeni egészségügyi
ellátást.
Az egészségügyi ellátások szintjei=
nek
elkülönítése indokolt aszerint, hogy azok
·=
=
a=
z állam által garantá=
;lt
rendszerben, emberi jogon vehetők igénybe;
·=
=
t&=
aacute;rsadalombiztosítási
jogviszony alapján igénybe vehetőek;
·=
=
t&=
eacute;rítési
díj fizetése ellenében vagy
magánbiztosítás keretei között igénybe
vehető szolgáltatások.
Az egyének szintjén nagyon nagy szerepe van a véletlennek abban, hogy megbetegszik-e valaki, milyen betegsége lesz, milyen súlyossággal, és mekkora gyógyítá= si költségeket támasztva. Nagyobb népességcsoportok szintjén a betegségek megjelenése szigorú szabályszerű összefüggéseket mutat. A törvényszerűség egyéni véletleneken keresztül történő megjelenése teszi az egészségügyet a biztosítások terepévé.
A társadalombiztosítás annyiban tér el az üzleti kockázatkezelésre létrejött intézményrendszertől, hogy elismeri azt, hogy a társadalom tagjainak egészsége egyszerre egyéni és társadalmi „termék”, egyszerre egyéni és társadalmi „érték” – felelőssége és haszna is közös. Ez a konstrukció annak az elfogadására épül, hogy amennyiben a szűkebb-tágabb társadalmi környezetnek is fűződik érdeke az egyén egészség&eacu= te;nek, életének a megőrzéséhez, akkor a betegek támogatása, a betegségekre való felkészülés nem hagyható a társadalom tagjainak egyéni választására. Ez megteremti az= t a társadalmi intézményt, amely mobilizálja az egészségesek, a jövedelemmel rendelkezők forr&aacut= e;sait a betegek kezelési költségeinek fedezésére, keretet biztosít egy egészség-betegség vonatkozású társadalmi jövedelem-átcsoportosításnak. A társadalom= -biztosítási rendszer elve az, hogy a társadalom tagjai jövedelmük arányában vesznek részt a forrásképz&eac= ute;sben, mindenki után keletkezik befizetés, viszont betegség esetén mindenki megkapja a szükségletének megfelelő ellátásokat.
1.7.2. A XXI. század kihívásai
A társadalombiztosítás rendszere a XIX. századi Németországban olyan körülmények között alakult ki, amikor a népesség korstruktúrája sokkal fiatalabb volt (alacsony időskorú arány), az egészségügyi szolgáltatások alapvetően a hirtelen fellépő, élethalál kérdését jelentő állapotok kezelésére terjedtek ki, s a rendszer a munkából élőket ölelte fel (a tőkej&oum= l;vedelemből élőket nem). Napjainkra a népességen belül m= agas az időskorúak, nyugdíjból élők aránya, úgy, hogy a társadalombiztosítás= nem tőkésítette (nem halmozta fel) mai igénybevételükre az aktív életük során keletkező befizetéseik semmilyen hányadát. Napjainkra az egészségügyi szolgáltatások nagy hányada vonatkozik az életminőségre, s nem közvetlen életmentésre, vagy fenyegető állapotok elhárítására. A törvény úgy tartja egy kockázatközösségben a társadalom tagjait, hogy időközben nagy jövedelmi differenciál&o= acute;dás történt, a társadalom tagjainak eltérően van esélyük munka-, illetve tőkejövedelemre szert tenni, s ezért az alapvetően munkajövedelmek alapján k&eacut= e;pzett források méltánytalanul osztják szét a közterhek viselését.[17]
Alapve= tő cél kellene, hogy legyen továbbra is, a biztosítású alapú rendszer fenntartása, amely az egészségbiztosítás körébe tartozó pénzbeli és természetbeni szolgá= ltatásokat foglalja magában. Társadalombiztosítási forrásból kell, hogy finanszírozásra kerüljön a biztosítottak megbetegedésének (gyógyítás és rehabilitáció) ellátása, és meghatározott, személyesen igénybe vehető megelőzési szolgáltatá= sok. A ma hatályos törvények alapján az egészségügyi rendszer társadalombiztosítás formájában működik, amely a foglalkoztatottakat arra kötelezi, hogy biztosítottak legyenek. Az egészségügy finanszírozása alapvetően négyféle forrásból történhet: adókból, társadalombiztosítási hozzájárulá= sokból, a szolgáltatás igénybevételekor fizetett önrészből, illetve magánbiztosításból. E négyfajta forrás valamilyen kombinációja fellelhető szinte mindegyik európai rendszerben. Magyarországon a munkajövedelemmel rendelkezők egészségbiztosítási járulék fizetésére kötelezettek. A járulékot a foglalkoztató és a foglalkoztatott egyaránt fizeti. Az egészségbiztosítás finanszírozása ennek megfelelően két forrásból törté= nik:
-&nb= sp; a munkáltató és a munkavállaló által fizetett egészségbiztosítási járulékokból, és
-&nb= sp; az Egészségbiztosítási Alapnak (EA) nyújtott állami támogatásbó= l, amely három részből áll:
<= span style=3D'mso-list:Ignore'>o&nb= sp; az adónak tekintett tételes és százalékos egészségügyi hozzájárulásból,
<= span style=3D'mso-list:Ignore'>o&nb= sp; a költségvetésbe felvett állami támogatásból, valamint
<= span style=3D'mso-list:Ignore'>o&nb= sp; az EA hiányát a költségvetés magára vállalja.
Ahhoz,= hogy valaki biztosított legyen, nem feltétlenül kell foglalkoztatottnak lennie, a törvény meghatározott szabályok alapján, az állampolgárok meghatározott csoportjait biztosítottá minősítheti, és ezáltal egészségügyi szolgáltatásra válhatn= ak jogosulttá. Ahol ezzel szemben állami egészségügyi szolgálat (National Health System – NHS) működik, ott nem ismerik az azt finanszírozó járulékot. Funkcióját tekintve a járulék az adó és a magán biztosítási díj közötti terminus technikus. = Az adóval ellentétben fizetése konkrét jogszerzést jelent, míg az adófizetésnek nincs nevesített ellenértéke, illetve az nagyon elvont. A biztosítási díjjal ellentétben viszont a járulék megállapításánál n= em alkalmazzák az individuális ekvivalencia elvét. A járulék mértéke nem függ attól, hogy fizetője mekkora kockázatot visz a veszélyközösségbe. A tehervállalás a jövedelemhelyzettől függ. A járulék ezé= rt hagyományosan jövedelemarányos, vagyis lineárisan arányos módon számítandó és gyakr= an felső határral rendelkezik. Állami egészségügyi szolgálat esetén a fenntartás költségeit vagy nevesített adókból, vagy általános, nem nevesített adóbevételekből fedezik. Ennek a rendszernek az az előnye, hogy nem kell külön nyilvántartani a járulékfizetést és a járulékfizetőket, így az adózás egyszerűbb lehet. Mivel azonban mindenki jogosult ebből kifolyólag az ellátásra, viszont a rendelkezésre álló egészségügyi szolgáltató= ;k kapacitása véges, ezért ezen rendszerben gyakran hosszú várólisták alakulnak ki, amely megnöveli a tényleges gyógyulás idejét.
A magyar egészség&uu= ml;gyi ellátórendszer törvényben elfogadott elve a szolidaritás gyakorlása. A szolidaritási elv elfogadása alapján törvény által biztosított az egészségügyi szolgáltatásokhoz való egyenlő hozzáférés minden saját, vagy származtat= ott jog alapján biztosítottnak minősülő polg&aacut= e;r számára. A magyar ellátó rendszer működési mechanizmusait szabályozó elemek az elmúlt 15 évben jelentős változásokon ment= ek keresztül. Az állami egységes rendszert vegyes rendszer váltotta fel. Első lépésként a társ= adalombiztosítási ellátások önálló alapként elváltak az állami költségvetéstől, m= ajd a nyugdíj és az egészségügyi ellátórendszer vált egymástól függetlenné, önállóvá. Az egészségügyi rendszer forrásteremtési mechanizmusa vegyes rendszer, amelyben csak a működési költségek fedezete került az önálló ala= pba. A fejlesztési források változatlanul, az adóbefizetésekből kerülnek finanszírozásra, az önkormányzatokra leosztott fejkvóta rendszer, és a céltámogatási rendszeren keresztül.[18]
Megjeg= yzendő, hogy a magyar egészségügyi rendszerben teret nyert, elsődlegesen többlet forrásszerzési célból a magán-finanszírozás a tá= rsadalombiztosítás rendszerén belül is. Ezt a folyamatot a szabályozá= ;s hiányában a spontán piaci hatások érvényre jutása jellemezte. Az egészség&= uuml;gyi ellátás forrásainak két alappillére tehát a közfinanszírozás és a magánfinanszírozás, amelyben azonban jelenleg mé= ;g a közfinanszírozás a domináns. A közfinanszírozás forrásain belül a működési költségek fedezetét jelent!= 7;s arányban az Egészségbiztosítási Alapba befizetett járulékok, valamint a tételes egészségügyi hozzájárulások képezik. A fejlesztésekre és az eszközpótlásokra szükséges források fedezete többféle csatornán keresztül, végül is az adó bevételek terhére az állami költségvetésből biztosított. Emellett a magánfinanszírozás szempontjáb&oacut= e;l ma már jelentős mértékben az egyéni felelősségvállalás is fontos szerepet tölt b= e. A korábbi inputfinanszírozási rendszert felváltot= ta a normatív, elsősorban az aktivitást preferál&oacut= e; teljesítményelvű finanszírozás. Ez a változás összhangban volt azzal a szándékk= al, hogy a társadalombiztosítási rendszer az egység= es kockázat-közösség fenntartásával megtartsa szolidáris karakterét, és a szolgáltatók számára a szabályozott vers= eny kialakításával olyan helyzetet teremt, amely a hatékonyság irányába mozdítja el a rends= zer működését. Ennek sikeres, költségkorlátokkal érvényesített megvalósítása hozzájárult ahhoz, hogy a reálérték csökkentést nem kísérte a hozzáférés jelentős mértékű romlása.
Az egészségügyi forrásallokáció módszere az elmúlt évek során változott. Modellváltás történt. Egy olyan dualisztikus rend= szer jött létre, amelyben a működési költségek normatív, teljesítményelvű finanszírozása felváltotta a korábbi input elvű forrásallokációt. A forrásallok&aacut= e;ció módszereinek fejlesztése azt célozta, hogy a szolgáltatás egységek definiálása, a teljesítményelv alkalmazása segítség&eac= ute;vel létre lehessen hozni a szolgáltatók között e= gy olyan versenyt, amelynek működése a hatékonyabb ellátást, a betegek érdekeit szolgálja. Ennek következményeként a beteget, a betegellátás eseményeit követő finanszírozás olyan érdekeltséget teremtett, amelyben a szolgáltatók érdeke a minél nagyobb teljesítmény elérése, a beteg elégedettségét eredményező tevékenység. A finanszírozás mértéke az elvégzett szolgáltatásokkal arányos mértékűvé vált. A kórházak az ellátott esetek típusa szerint esetátalány alap= ján, a járóbeteg-szakellátás tételes szolgáltatás jegyzék szerint, a háziorvosok a bejelentkezett páciensek korcsoportok szerint meghatározott fejkvóta alapján kerülnek finanszírozásra.=
<= /span>A modern jogállami felfogás az orvostól nem azt várja, hogy a beteget minden körülmények között meggyógyítsa, hanem azt, hogy a tőle elvárható legnagyobb gondossággal járjon el. Az egészségügyben, akinek biztosítási jogvisz= onya van, az biztonságot vásárol ezzel. A biztosító biztosítási díj fejében (járulék vagy egyénileg kalkulált díj) a bizonytalanságot veszi át a biztosítottól. A biztosító átvállalja a biztosított kockázatvállalási kézségét, illet= ve képességét. Az egészségbiztosítás a biztosított beteg kárát csak anyagi értelemben – azt is csak korlátozott mértékben – tudja ellentétele= zni. Ennek megfelelően maga az egészségbiztosítá= ;s kifejezés használat sem indokolt teljesen, hanem helyesebb le= nne helyette betegségbiztosításról beszélni (mint a francia, vagy a német rendszerben), amelynek jellemzője, hogy káresemények bekövetkezése a biztosít= ott életpálya során nem csak szinte bizonyosra vehető= , de meglehetősen gyakori is. A káresemény ilyen gyakorisága mellett érthető, hogy az egészs&eacut= e;gbiztosító harmadik félként beépül a beteg és orvosa közé (third party payment). Ebben a konstrukcióban az or= vos és a beteg kapcsolatában a pénz egyáltalá= ;n nem jelenik meg. Az orvos és a beteg számára a gyógyítás költségei csupán má= ;sodlagosak.
<= /span>Látni kell ugyanakkor azt is, hogy az egészség értékének meghatározhatatlansága miatt az állami (társadalmi, közösségi) döntéshozatal is bizonytalan elvi alapokon áll. Amikor az erőforrások hatékony allokálása érdekében kell döntéseket hozni, az állam sincs könnyebb helyzetben, mint amilyenben az egyén, vagy egy magánbiztosító lehet. A piaci mechanizmus a maga decentralizált döntési rendszerével azon alapul, = hogy a gazdasági egységek célokat követnek, és a hatékonyság ezen egyéni céloknak, és az értük tett erőfeszítéseknek, ráfordításoknak a viszonya. Az egyéni döntésekre alapozott gazdasági rendszer azonban bizonyos esetekben kudarcokhoz vezet, és érzéketlen a jövedelmek és vagyonok megoszlására, valamint az externális hatásokra. Éppen ezek a problém&aacu= te;k alapozzák meg az állam gazdasági szerepét. Ha a társadalom, a köz mint olyan rendelkezne ugyanolyan tulajdons&a= acute;gú preferencia rendezéssel, mint amilyent az egyén számára a piaci döntéseknél feltételezünk, akkor a demokratikus döntéshozatal egyszerűen a felismert közérdek érvényesítését szolgáló szabályokból állna, és a preferenciák érvényesítésére rendelt eszközö= ;kre vonatkozóan ugyanazok a hatékonysági megfontolá= sok volnának érvényesíthetőek, mint amiket az egyéni döntéseknél is követnek az egyé= ;nek. A társadalmi preferenciákat az egyéni preferenci&aacut= e;k integrálásaként elgondolva a közérdek meghatározásánál az egyéni érdekekből lenne célszerű kiindulni. Az ellentmondások abból fakadnak, hogy a társadalom különböző csoportjai különböző célokat kívánnak elérni a köz érdekében, amely célokat közpénzből valósítják meg. A célok eléréséhez szükséges erőfeszítések és költségek azonban kevésbé kötik őket, mint a magándöntéseknél.[19]
<= /span>Az egészségügyi ellátási feladatokat áttekintve a „finanszírozási forrás” – „ellátási feladat” kapcsolatot kell számba venni:
-&nb= sp; Állami költségvetésbő= ;l finanszírozandó, elsődlegesen közösségi= módon igénybe vett egészségügyi szolgáltatások, a közösség érdekében működtetett funkciók.
-&nb= sp; Társadalombiztosítási rendszer= ben, a szolidaritási elv alapján biztosítandó, az alapvető egészségügyi szolgáltatások a gyógyító, megelőző, rehabilitáci&oacu= te;s tevékenységek körébe tartozó szolgáltatások.
-&nb= sp; Egyéni felelősséggel és forrással biztosítandó az alapvető egészségügyi szolgáltatásokon kívüli, kiegészítő szolgáltatá= sok.
1.7.3. Az állam által garantált
egészségügyi szolgáltatások
Az állami felelősséget megfogalmazó ellát&aac= ute;si kör esetében nem egy önálló biztosítási jogviszonytól, illetve teherviselési képességtől független ellátási alapcs= omag létrehozásáról beszélünk, hanem arról a nagyon fontos kiegészítő kötelezettségvállalási elvről, hogy azok is megkapják a szükséges ellátásokat, akik nem rendelkeznek a legszükségesebb egészségügyi ellátásokhoz nélkülözhetetlen forrásokkal. Tehát ennek az ellátási körne= k a megfogalmazása egy következetesen végigvitt biztosítási elv mellett egy kiegészítő szabály megvalósulását jelenti.
Öt elemmel jellemezhető, hogy melyek azok az ellátások, amelyek ide tartoznak:
· Az egyéni mérlegelés lehetősége: a biztosítási viszonyt nem firtató körbe kell tenni= az olyan beavatkozásokat, amelyeknél az ellátás szükségessé válásakor a rászoruló egyénnek nincs, vagy csak nagyon korlátozott a mérlegelési lehetősége az ellátás igénybevételét illetően
· A sürgősségi szempont: senki sem maradhat ellátatlanul, akinek esetében a késlekedés, a beavatkozás elmulasztása miatt olyan károsodás léphet föl, amely az életet veszélyezteti, vagy tartós egészségkárosodást okoz.
· A társadalom veszélyeztetettsége: a jogviszonyt = nem vizsgáló körben kell helyet biztosítani azoknak az ellátásoknak, amelyek oka vagy elmaradása a közösség többi tagját is veszélyezteti és nem csak azt a konkrét személyt, aki az ellátásra szorul.
· Az állami döntéshozó diszkrecionalitása:<= /i> minden olyan ellátást jogviszony vizsgálata nélkül kell nyújtani, amelyeknek az állami döntéshozó szerint népegészségügyi, szociálpolitikai, vagy eg= yéb szempontok miatt oda kell tartozniuk.
· Az ötödik elem szerint az á= llam által garantált csomagba kell bekerülni azoknak az ellátásoknak amelyek, emberi jogi elven, vagy nemzetközi jogi kötelezettségek okán mindenki számára hozzáférhetővé kell vállniuk.
Az &aa= cute;llam által garantált egészségügyi szolgáltatások körébe tartoznak különösen: a járványügy, katasztró= fa egészségügy, a mentés, az ügyeleti és= a sürgősségi ellátás. A sürgősségi ellátás keretében az els= 337; életmentő, és tartós egészségkárosodást elhárító beavatkozások tartoznak a jogviszony vizsgálata nélkül nyújtott szolgáltatások körébe.
A szóban forg&oacu=
te;
szinthez tartozó ellátások a fentiekben ismertetett el=
vek
alapján két kategóriából állnak
össze:
·<=
span
style=3D'font:7.0pt "Times New Roman"'> =
az=
ok a
szolgáltatások, amelyekhez nagy arányban fűző=
;dik
közösségi érdek is;
·=
=
a
társadalom tagjainak minimális biztonsága
érdekében nyújtott szolgáltatások.
=
a>1.7.4. A magyar
állam teherviselése
Az államilag garantált ellátások köréb= en az állam a finanszírozást tekintve csak végs= 37; teherviselőként van jelen. Fontos tehát hangsúlyo= zni, hogy a magyar állam teherviselése itt is mögöttes, akkor lép be, ha egyéb anyagi eszközei terhére (ideértve a biztosítást is) a rászoruló = az ellátás megtérítését nem ké= ;pes biztosítani, és ezt hitelt érdemlően igazolta (a gyakorlatban a megfelelő behajtási eljárás megtörtént). Tehát amennyiben a biztosítási jogviszony fennáll, az alapszintű ellátások tekintetében is az E. Alap, illetve a beteg biztosítója terhére történik a megtérítés. Természetesen a fedezet ellenőrzése sürgősségi esetben csak az ellátás nyújtását követően történhet.
A jelenleg is létező
(Eütv.) alapszabály, hogy az anyagi források előzet=
es
vizsgálata nélkül valamennyi Magyarországon
tartózkodó személy megkapja a sürgős szü=
;kség
esetén járó ellátást. Ettől el kell
választani azonban azt, hogy az ellátás
nyújtása után a teherviselés
kérdésének rendezése érdekében az
ellátást nyújtónak el kell járnia. Magya=
r társadalombiztosítási
szabályon, a közösségi szabályozáson,
és a szociális biztonsági egyezményeken
alapuló jogosultságigazolás esetében ez ma is
adott, az állam közvetlen tehervállalása ma is
kizárt a sürgősségi ellátások
esetében.
A magyar egészségügy
legfontosabb pillérét az életvitelszerűen
Magyarországon élő személyeket egy
kockázatközösségbe tömörítő
egészségbiztosítási rendszer jelenti, amelyben
törvényben megállapított szabályok szerint=
a
részvétel kötelező.
A kockázatközöss&eacut=
e;gben
való részvétel az egyének számára=
azt
is jelenti, hogy jövedelem szerző képességükkel
(jogszabályban rögzített módon) arányban
álló befizetéssel kell osztozniuk az
egészségügyi források megteremtéséb=
en.
Alapel= v, hogy a kötelező biztosítási szolgáltatások körébe a jelenleg is az egészségbiztosítás által finanszírozott természetbeni ellátások tartoznak bele úgy, hogy egyes szolgáltatásfajták tekintetében csak meghatározott módon végzett eljárások képezik a kötelező biztosít= ás keretében térítésmentesen nyújtott szolgáltatásokat, míg a többi részben vagy teljen térítésköteles.
Fontos továbbá hangsúlyozni, hogy a társadalombiztosítás ellátásainak kö= ;re nem fix, hanem dinamikus: kialakítása multidiszcipliná= ris megközelítést igényel, tartalmának alakulásakor különösen az alábbiakban felsoroltakra kell tekintettel lenni:
Meg kell jegyezni, az államilag garantált szolgáltatási szinthez tartozó ellátásoknak is a technológiai értékelés szerint igazoltan hatásosnak és költséghatékonynak kell lenniük.
1.7.6. A
szolgáltatási szint kialakításának elvei=
Az edd= ig bemutatott, társadalombiztosítási jogviszony keretében igénybe vehető (beleértve állami= lag garantált szint) ellátási szint körébe nem tartozó ellátások képezik ezen ellátási szint tartalmát: az ide tartozó szolgáltatások esetében nem elsősorban az egyén egészségi állapotát javító vagy fenntartó, hanem az életminőség javítását szolgáló ellátásoknak van hangsúlyosabb szerepe. Ez a kategória biztosítja, hogy a beteg kívánságára, térítés ellenében akár a nem igazoltan hatásos, nem költséghatékony ellátások is elérhetőek, igénybe vehetőek legyenek. Továbbá ide tartoznak a rekreációs és szépészeti célú ellátások, a hivatásos sportolók orvosi ellátása, valamint a foglalkozás-egészségügyi ellátás.= p>
E kategória kialakításakor fontos szerepe volt annak, ho= gy az államilag garantált, illetve társadalombiztos&iacut= e;tási jogviszony keretében igénybe vehető szolgáltatásokat nyújtó ellátó kapacitás az egészségpolitikai prioritásoknak megfelelően, hatásos és költséghatéko= ny szolgáltatások nyújtására épüljön ki. A biztosítási csomagba be nem kerülő ellátások pedig e szolgáltatási szint keretében vehetőek igénybe, nem terhelvén a közösségi erőforrásokat.
Fontos hangsúlyozni, hogy az ezen az ellátási szinten elhelyezkedő beavatkozások és szolgáltatás= ok esetében a térítéshez kötöttség nem jelenti azt, hogy az állam nem vállal aktív szerep= et az ellátásban.
Az állami szerepvállalás jelen esetben a szervezés-ellátás-finanszírozás felő= ;l az ellenőrzés-minőségbiztosítás-szab&aac= ute;lyozás szerepköre felé tolódik el. Az állam fontos tényezője lehet a kötelező és a térítés melletti szintek összehangolásának és a fogyasztóvédelemnek. Nem elhanyagolható azonban annak a szabályozási munkának a volumene (gondolva itt elsősorban a részletesen kidolgozott szakmai és finanszírozási eljárásrendekre), amely a közintézményekben végzett ilyen típus&uacu= te;, és a biztosítási jogviszony keretében igénybevett ellátások közötti határvo= nal kérdéseit rendezi.[20]
1.7.7.
Magánfinanszírozás
A magánfinanszírozás (co-payment) rendkívül komplex probléma. Megoldása sok összefüggés figyelembe vételét, értékelését igényli. A co-payment fogalom szűkebb értelemben - a haz= ai egészségügyi szakirodalom szerint – a társadalombiztosítás finanszírozás mellé fizetendő önrész, különbözet értelemben használatos, tipikusan ilyen a gyógyszer-ártámogatás mellé fizetend!= 7; lakossági önrész. Tágabb értelemben általában az eseti, készpénzes fizetést jelenti, azaz az osztott finanszírozáson (co-payment) kívül a full-payment – teljes áron vás&aacu= te;rolt szolgáltatások – is beletartoznak. A co-payment általános és részleges lehet. Néhá= ;ny érv a co-payment alkalmazásával kapcsolatban:
<=
/span>-
A felesleges igénybev&eacut=
e;tel
csökkentése
a.) Általános alkalmazása esetén (p= l. vizitdíj) az igénybevételt visszatartó hatása van. A hasznosabb ellátási út igénybevétele felé tereli a beteget. Ennél a me= goldásnál a felesleges igénybevételt csak kis mértékben kezdeményezik a betegek. A beteg kezdeményezésé= re létrejött ellátások nagy része első találkozás eseménykörébe tartozik. Ezt követően a beteg ellátórendszerben való mozgását az ellátó orvos jelentós mértékben motiválja.
b.) Szelektív, a javasolt betegellátási úttól való eltérésnek csak akkor van pozitív, visszatartó ereje, ha és amennyiben az általános alkalmazástól eltérő, ren= dszerint magasabb összegű co-payment fizetési kötelezetts&eacu= te;g van meghatározva, illetve amikor a plusz szolgáltatásokért a beteg magasabb térítési díjat fizet meg.
<=
/span>-
Forrásnövelő
hatás
a.) Általános co-payment alkalmazása esetén érdemi forrásnövekedés nem várható, mert az általános, a társadalom széles rétegeire terhelhető co-payment elviselhető = mértéke alacsony, az adminisztratív költségei gyakorlatilag nullszaldóssá teszik a co-payment alkalmazását. Fontos annak tisztázása is, hogy kinek a bevétele a co-payment befizetés. A felesleges igénybevétel végső soron a társadalombiztosítás kára, ezért a térítést értelemszerűen az E. Alapba kellene befizetni, nem pedig az egészségügyi szolgáltatóknál hagyni. Jelenleg ugyanis az orvos érdekelt lehet abban, hogy minél több, és minél többszöri szolgáltatást nyújtson a beteg számára. =
b.) Szelektív co-payment fizetése, a javasolt betegúttól eltérő beteg mozgás eseté= ;ben alkalmazandó. Ezzel az éljen, akinek jövedelmi helyzete megengedi. Magasabb vizitdíj fizetési kötelezettsé= ;g, illetve a magasabb szintű ellátás, a nem a kezelőor= vos által megjelölt szakorvos igénybevétele eset&eacu= te;n a beteg viselje ennek plusz költségeit, ami egyébk&eacut= e;nt az egészségügyi finanszírozási rendszert terhelné.
<= /span>A magánfinanszírozás alapvető jellemzője, hogy mindig szükséglet-arányos, így a szolgáltatás igénybevételének feltétele. Két nagy csoportja van: egyrészről a b= eteg által fizetett részleges, vagy teljes szolgáltat&aacut= e;si díj, önrész (co-payment), másrészről ennek átalánydíjas változata, az önkéntes kiegészítő biztosítás. Mint fentebb bemutattam főbb hatása, hogy miután az egyén fizetőképességéhez kötött, csökkenti a szolgáltatások igénybevételét.
Pozitívumok:
-&nb= sp; A felesleges ellátások kiszűrése, vagy csökkentése (költségérzékenység megjelenítése);
-&nb= sp; A költségtudatosság (egyé= ni egészség-befektetések ösztönzése);
-&nb= sp; Orientálja a fogyasztói szokásokat;
-&nb= sp; Többletbevételt jelent az egészségügyben.
Negatívumok:
-&nb= sp; A valóban rászorultakat elzárh= atja az ellátástól;
-&nb= sp; Aránytalanul megnöveli az adminisztratív terheket.
Az elindított egészségügyi reformfolyamatok cé= ;lja az egyén tudatosabb választásának elősegítése, egy magasabb színvonalú egészségügyi ellátórendszer kialakítása, és plusz források bevonása. Ugyanakkor látni kell azt is, hogy önmagában a finanszírozási metodika megváltoztatása nem fog= ja az egészségügy hatékonyabb, magasabb ellátási szintjének megvalósulásá= t is eredményezni. A jelenlegi folyamatok alapján, az egészségügy magánfinanszírozási alapokra helyezése elkerülhetetlennek tűnik, a kérdés ma már csak az, hogy milyen alapon szerveződjenek meg az egészségbiztosítási pénztárak. Kiindulási pont a regionális elv, de azon belül már nincs konszenzus a jelenlegi kormányzati szerepben lévők között, hogy egy biztosít&oacu= te; kapjon-e egy teljes régiót (ami alapján előre láthatóan korlátozott lenne a verseny közöttük), vagy pedig a régiókat is felosztanák egyenlő arányban, és minden egészségbiztosító pénztár minden régióból kapna egy meghatározott részt (háziorvosi praxisok, vagy kistérségekké szervezés alapján). Az utóbbi megoldás választása alapján már valódi verseny alakulhatna ki az egészségbiztosító pénztárak között, és tényleg megvalósulhatna az egészségügyi szolgáltatók versenye is az egészségbiztosító pénztárak tagjaiért.
[1] Kornai János – Karen Eggleston: Egyéni választás és szolidaritás. Az egészségügy intézmé= ;nyi mechanizmusának reformja Kelet-Európában. Nemzeti Tankönyvkiadó, Budapest, 2004. 21. p.
[2] Az egészségünk. Napjainkban Magyarországon. Szerkeszette: Osváth Sarolta. Prospektus Nyomda. Veszprém, 20= 04. 35. p.
[3] Forgács Iván: Az egészség ára. In: Magyar tudomá= ny (1981-2000) 2000. 45. évf. 9. sz. 1113-1119. sz.
[4] Kornai János: Az egészségügy reformjáról. Közgazdasági és Jogi Könyvkiadó. Budapest, 1998. 46. p.
[5] DÖNTÉS = 211; Hozó. Egészségügyi reform és fenntartható finanszírozás. Közgazdasági szemlélet az egészségügyben: alapvető kérdések és elemzési módszerek. 1. modul. Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzserképz!= 7; Központ. World Bank Institute. Flagship Program, Helath Sector Reform = and Sustainable Financing. Jegyzet. Centre for Health Economics and Policy Analysis, McMaster University. 1999. 83-121. p.
[6] Kornai János: Az egészségügy reformjáról. Közgazdasági és Jogi Könyvkiadó. Budapest, 1998. 59-64. p.
[7] Szende Ágota – Dózsa Csaba – Janky Béla – Szívós Péter: A magyar egészségügy finanszírozásának tehermegoszlása. In: Egészségügyi Gazdasági Szemle. 2002. 40. évf. 3. sz. 273-291. p.
[8] Kincses Gyula: A „köz” és „magán” új együttélése az egészégügyben: az egészségügy reform egy esélye. Budapest, Praxis Server, 2002. 57-99. p.
[9] Mihályi Péter: Bevezetés az egészségügy közgazdaságtanába. Veszprémi Egyetemi Kiadó= ;, Veszprém, 2003. 187.-231. p.
[10] Russel C. Swansburg, Philip W. Swansburg, Richard J. Swansburg: Guide to Financial Management. Aspen Publishers, Inc. 1988. 75.-175. p.
[11] Egészségügyi rendszerek az Európai Unió régi tagállamaiban. Szerkesztett: Borbás Ilona –= Dr. Kincses Gyula. Egészségügyi Rendszertudományi Iro= da. Budapest, 2007. 3-117. p
[12] Priorities In Health. Editors: Dean T. Jamison [et. al.] The International Bank for Reconstruction and Development. The World Bank, Washington, 2006. 2-59. p.
[13] Molnár Angéla: Az egészségügyi rendszerek finanszírozási és jogi aspektusai. In: Egészségügyi Gazdasági Szemle. 2002. 40. é= vf., 5. sz. 553-565. p.
[14] Dézsy József: Egészséggazdaságtan egy kissé másképpen. Az egészségügyi rendszer irracionalitásai, tévedései, illúziói. SPRINGMED Kiadó, 2006. 52-57. p.
[15] A társadalomban megnőtt az időskorú népesség aránya anélkül, hogy aktív életük során a társadalombiztosítás felhalmozta volna számukra= az inaktív életkorra vonatkozó szolgáltatás= ok fedezetét, ugyanakkor az egészségügyi szolgáltatások jelentős része ma már nem a szoros értelemben vett életmentésre, fenyegető állapotok elhárítására, hanem az életminőség javítására irány= ul.
[16] Molnár Angéla: Az egészségügyi rendszerek finanszírozási és jogi aspektusai. In: Egészségügyi Gazdasági Szemle. 2002. 40. é= vf., 5. sz. 553-565. p.
[17] Simon Kornél: XXI. század: a gyógyítás válsága? In: Orvosi Hetilap. – 2002. 143. évf. 5. sz., 249-251. p
[18] Endrőczi Elemér: Trendek és ellentmondások az egészségügyi szolgáltatás fejlődésében, finanszírozásában és minőségbiztosításában. In: Egészségügyi Gazdasági Szemle. 1998. 36. é= vf. 1. sz. 1-19. p.
[19] Mihályi Péter: Egészségügy: A halogatott reform. Professz= orok az Európai Magyarországért, PEM Tanulmányok = 211; 2. Budapest, 2006. 37-40. pp.
[20] Szempontok az egészségügyi vállalkozások létrehozásához és az egészségügyi szolgáltatók privatizációjához. In: Magyar Orvos. 1998. 6. é= vf. 5. sz. 2. p. Magyarország, Népjóléti Minisztérium.
|
1 |