A
nemzetközi statisztikai adatok ismeretében megállapítható, hogy a
börtönpopuláció jellemzően 15-44 év közötti fogvatartottakból tevődik össze. A
büntetés-végrehajtási intézeteken belüli életkörülmények sok államban
megdöbbentőek. Az elítélteket sok esetben túlzsúfolt létesítményekben helyezik
el, ahol nem megfelelő a szellőzés, a higiénia. Az egészségügyi szolgáltatások
gyengék vagy hiányoznak, az élelem pedig gyakran alacsony tápértékű. A börtönök
falai között az alkohol- és kábítószerfogyasztás, a szexuális kapcsolatok
kialakítása (beleegyezéssel vagy anélkül)
teljesen ellenőrizhetetlenek. Az említett problémákkal terhelt környezet
kedvez az olyan betegségek terjedésének, mint például a HIV és a tbc.
A szerencsejátékok, a drog vagy más cikkekkel
való kereskedelem, a prostitúció, és az erőszak szerte a világon sok börtönben
realitásnak számít, és a belső rendszer részét alkotják. Az előbb említett
körülményekből kifolyólag és az elzárás természetéből adódóan nem meglepő, hogy
a börtönökön belül sajátos – vallási, etnikai vagy más szempontok mentén –
szubkultúrák jönnek létre.
A büntetés-végrehajtási intézeteken belül az
elítéltek között kialakuló hierarchiában elfoglalt pozíció határozza meg, hogy
a fogvatartott hozzáfér-e az alapvető szükségleti cikkekhez és az erőszaktól
való védelemhez. Az elítéltek gyakran nagyon elutasítóak a társadalommal
szemben, és kevés tiszteletet mutatnak azok irányában, akik ezt reprezentálják.
Ez a büntetés-végrehajtási intézetek egészségügyi személyzetére is vonatkozik.
Az állam felelőssége, annak biztosítása, hogy a bebörtönözöttek olyan
körülmények között éljenek, ami összeegyeztethető az egészségük megőrzésével. A
túlzsúfoltság az egyik legnagyobb probléma, amelynek megoldása az
életkörülmények jelentős javulását eredményezné.
A szakértők úgy tekintenek a büntetés-végrehajtási intézetekre, mint a
tbc lehetséges gyűjtőmedencéire. Az adatok e betegségre nézve korlátozott
számban állnak rendelkezésre. Az alábbi két táblázat azt mutatja, hogy a
fogvatartottak között sokkal magasabb arányban fordul elő a tbc, mint a
lakosság körében.
A tbc-s esetek száma a
lakosság körében 100.000 főre vetítve
|
||||||||
|
Ország |
1993 |
1994 |
1995 |
1996 |
1997 |
1998 |
1999 |
2000 |
|
Brazília |
NA
|
48 |
57 |
54 |
51 |
57 |
47 |
47 |
|
Grúzia |
69 |
NA |
30 |
66 |
159 |
119 |
91 |
84 |
|
Irán |
33 |
21 |
25 |
22 |
19 |
17 |
17 |
17 |
|
Malawi Köztársaság |
174 |
197 |
191 |
202 |
198 |
212 |
221 |
209 |
|
Ruand |
NA |
NA |
61 |
68 |
82 |
95 |
91 |
80 |
|
Spanyolország |
24 |
NA |
22 |
21 |
23 |
22 |
21 |
20 |
|
Kína |
27 |
29 |
30 |
42 |
38 |
34 |
36 |
36 |
|
Amerikai Egyesült Államok |
10 |
9 |
9 |
8 |
6 |
7 |
6 |
6 |
NA: nincs adat
A tbc-s esetek száma a
lakosság és az elítéltek körében 100.000 főre vetítve
|
||
|
Ország |
Év |
A tbc-s elítéltek száma
|
Brazília
|
1992-3 |
5714 |
Grúzia
|
1997-8 |
5995 |
|
Irán |
NA |
122 |
|
Malawi Köztársaság |
1996 |
5142 |
|
Ruand |
1996-8 |
3363 |
|
Spanyolország |
1993-4 |
2283 |
|
Kína |
1997-8 |
259 |
|
Amerikai Egyesült Államok |
1991 |
156,2 |
NA: nincs adat
A tbc-s megbetegedések magas számának okait az
alábbiak szerint foglalhatjuk össze:
·
az elítéltek
aránytalanul nagy száma kerül ki olyan társadalmi csoportokból, akiknél
egyébként is nagy a tbc fertőzés kockázata (pl.: alkohol vagy drog-függők,
hajléktalanok, mentálisan beteg elítéltek),
·
a
büntetés-végrehajtási intézetek fokozzák a tbc fertőzés átadásának esélyét
azáltal, hogy az elítéltek hosszú ideig vannak kitéve a Mycobacterium
tuberculosis-nak, hiszen:
–
a
büntetés-végrehajtási intézetek túlzsúfoltak,
–
az elítélteket
gyakran szállítják át egyik büntetés-végrehajtási intézetből a másikba,
–
sok elítélt a
szabadlábra kerülését követő rövid időn belül újabb bűncselekményt követ el és
visszakerül valamelyik börtönbe,
–
rossz a
szellőzés a cellákban,
·
a fogvatartottak körében nagy a kockázata annak, hogy a fertőzésből
gyorsan kifejlődik a betegség vagy reaktiválódik a lappangó fertőzés, azáltal
hogy:
–
a táplálkozás
nem megfelelő,
–
testi/lelki
stressz állapotban élnek,
–
más fertőző
betegségektől is szenvednek, pl. HIV vírussal fertőzött a szervezetük.
A kockázati tényezők ilyen koncentrációja
elindíthat egy olyan tbc járványt, amely nem korlátozódik a
büntetés-végrehajtási intézetek falain belülre.
Az mdr-tbc, azaz a többféle
gyógyszerkészítménynek ellenálló tbc elterjedése a lakosság körében leginkább a
Szovjetunió utódállamaiban figyelhető meg.
Az mdr-tbc elterjedését a következő
körülmények is fokozzák:
–
a
büntetés-végrehajtási intézeteken belüli alacsonyabb szintű egészségügyi
ellátás, hibás vagy nem megfelelő gyógyszeres kezeléshez vezet,
–
a tbc
kezeléséhez használt gyógyszerekhez való hozzáférés kontrollálatlan a börtön
feketepiacán, a személyzeten és a látogatókon keresztül,
–
az elítéltek
gazdasági, fizikai, kulturális korlátok miatt nem férnek hozzá az egészségügyi
szolgáltatásokhoz,
–
a kezelési
program befejezése nem biztosított, mivel az elítélteket gyakran szállítják át
az egyik büntetés-végrehajtási intézetből a másikba,
–
más elítéltektől
való félelem hatása alatt a beteg fogvatartottak nem tesznek eleget az orvosi
utasításoknak,
–
a tbc-s
elítéltek jobb körülmények között élnek, mint egészséges társaik, így a gyors
gyógyulásra nem éreznek motivációt.
A szakértők véleménye szerint a HIV fertőzött
fogvatartottak könnyebben kapják el a tbc vírust. Egy Brazíliában készült
tanulmány szerint az aktív tbc előfordulási aránya a bebörtönzött és HIV
fertőzött nők között 9,9/100 ember-év volt, ellentétben az 0,7/100 ember-év
aránnyal azok között, akik nem voltak HIV vírussal fertőzöttek.
HIV fertőzést a világ sok
büntetés-végrehajtási intézetéből jelentenek, bár kevés adat áll rendelkezésre,
aminek számos oka lehet például:
–
diszkriminációtól
való félelem,
–
börtönvezetés
gyakran tagadja a HIV fertőzéseket és azok kockázati tényezőit.
Mindazonáltal, ahol összehasonlították a civil
és börtönpopulációban előforduló HIV fertőzések arányát, akár hetvenötszörös
növekedést is jelentettek a büntetés-végrehajtási intézetek viszonylatában.
A HIV
fertőzött fogvatartottak %-os aránya a büntetés-végrehajtási intézetekben
|
||
Ország
|
Év
|
HIV fertőzött fogvatartottak %-os aránya |
|
Brazília |
1995 |
14,4 % |
|
Etiópia |
1988 |
6,0 % |
|
India |
NA |
1,2 % |
|
Skócia |
1994 |
0,9 % |
|
Amerikai Egyesült Államok |
1988-9 |
4,1 % |
A HIV fertőzött fogvatartottak között a
tbc-sek %-os aránya a büntetés-végrehajtási intézetekben
|
||
Ország
|
Év |
HIV fertőzött fogvatartottak között a tbc-sek %-os
aránya |
|
Brazília |
1998 |
16,6 % |
|
Elefántcsontpart |
1992 |
30,0 % |
|
Spanyolország |
1994 |
84,0 % |
|
Amerikai Egyesült Államok |
1991 |
95,0 % |
A táblázatok eltérő módszerek felhasználásával gyűjtött adatokat
tartalmaznak, ezért azokat nem lehet összehasonlítani, ugyanakkor illusztrálják
a HIV fertőzések nagy számát a büntetés-végrehajtási intézetekben. A
börtönökben megnő a HIV vírus szervezetbe jutásának kockázati tényezője,
amelyeknek okai az alábbiakban foglalhatóak össze:
–
az elítéltek
aránytalanul nagy számban jönnek olyan környezetből és térnek vissza oda, ahol
a HIV fertőzés gyakorisága magas,
–
más szexuális
úton terjedő betegségek (pl. szifilisz) is gyakoriak a büntetés-végrehajtási
intézetekben,
–
kockázattal járó
viselkedések mint például intravénás kábítószer fogyasztás és a nem biztonságos
szex (beleegyezéssel vagy anélkül), nem steril eszközökkel végzett
tetoválás, gyakran fordulnak elő a
végrehajtási intézetekben,
–
az előbb
említetteket a börtönvezetés gyakran titkolja vagy még a börtönökben való
előfordulásukat sem ismerik el hivatalosan,
–
a HIV fertőzés
kockázatának csökkentésére nincsenek hatékony, elismert eszközök.
A tbc kezelésekor több szempontot kell a büntetés-végrehajtási
intézetek igazgatóságának szem előtt tartania:
–
meg kell előzni
az mdr-tbc kifejlődését,
–
a beteg
elítélteket el kell különíteni az egészséges társaiktól,
–
a tbc korai
felismerése megkönnyíti a kezelését,
–
az orvosi
utasítások betartását biztosítani kell,
–
a büntetés-végrehajtási
intézetek fogvatartási körülményei meg kell, hogy feleljenek a beteg egészségi
állapotának.
Az előbb leírt kezelési programpontok teljesítése azonban számos
nehézségbe ütközik, hiszen az egészségügyi ellátás gyakran alacsony színvonalú.
A magas börtönpopuláció, a korrupció és az erőszak megnehezítik a probléma
kezelését. A büntetés-végrehajtási intézetek túlzsúfoltsága mellett gondot okoz
a börtönpopuláció mobilitása, hiszen biztonsági okok miatt, gyakori a
fogvatartottak átszállítása. Az elítéltek viselkedésétől függően változik a
biztonsági státuszuk, ami azt eredményezi, hogy alacsonyabb vagy magasabb
biztonsági szintű végrehajtási intézetbe szállítják át őket. A tbc jelenléte az
egyes szinteken változó. Az aktív tbc betegség felismerése attól függ, hogy a
tbc szolgálat működése mennyire hatékony az adott helyen. A betegek
átszállítása nagy kockázatot jelent a gyógyulásukra nézve, a befejezetlen
kezelés pedig a lakosságra nézve veszélyes. Az átszállítások, szabadon
bocsátások miatt nehéz nyomon követni a volt tbc-s fogvatartottak sorsát.
A kérdés megoldását az jelentené, ha az egészségügyi személyzet pontos
nyilvántartást tudna vezetni az érintettekről. Ezenkívül szükséges lenne a tbc
szolgálatok jelenléte minden bírósági szint mellett. E szolgálatoknak
rendszeres kapcsolatot kellene fenntartaniuk a civil szervezetekkel. A
büntetés-végrehajtási intézeteknek a civil szervezetekkel együttműködve kellene
felügyelni a beteg elítéltek átszállítását. A fent említetteken kívül
tudatosítani kellene a fogvatartottakban azt, hogy nem elég a kezelés
megkezdése, hanem azt be is kell fejezni.
A büntetés-végrehajtási intézetek többségében
a fogvatartás kísérő jelensége a korrupció, ami a börtönlakók életét minden
szinten áthajtja. A korrupció sajnálatos módon beférkőzte magát az egészségügyi
ellátás és a gyógyítás területére is. Az elítéltek számos esetben azért, hogy
jobb fogvatartási körülmények közé kerüljenek, megvesztegetik az egészségügyi
személyzetet vagy hamis eredményt
produkálnak a tbc teszt során. A tbc-s betegek ugyanis a többiektől elzárva,
kedvezőbb feltételek között töltik le a büntetésüket. Előfordul az is, hogy a
beteg, a tbc kezelésére szolgáló gyógyszert elcseréli más, a szükségletei
ellátásához szükséges termékért, a börtön feketepiacán.
Ha az egészségügyi személyzet lelkiismeretlen,
vagy alacsony életszínvonalon él, akkor az ápolást végzők elvárják, hogy az
elítélt hálapénzt adjon a vizsgálatokért és a kezelésért. Ha a fogvatartott nem
tud eleget tenni ezeknek az elvárásoknak, csökkenhetnek az esélyei a
gyógyulásra. A kedvezőtlen körülmények sok beteget kényszerítenek
öngyógyításra, a börtön feketepiacán vagy a látogatóktól beszerezhető
készítmények segítségével.
A korrupció mellett másik fontos probléma a végrehajtási intézeteken
belül megjelenő erőszak. A börtönön belüli hierarchiában elfoglalt hely
befolyásolhatja az egészségügyi ellátáshoz való hozzájutást is. A hierarchia
alsóbb fokán álló elítéltek nehezebben jutnak ápoláshoz, esetleg mások
kényszerítésére lemondanak róla. A börtön hatalmi struktúrájában magasabb
szinten álló elítéltek gyakran erőszakkal szereznek köpet mintát, a tbc-vel
fertőzött társaiktól azért, hogy tüdőbetegségre hivatkozva, később a
feketepiacon értékesíthető gyógyszerekhez jussanak vagy így érik el a kedvezőbb
helyre történő átköltöztetést. Erőszak az elítéltet nemcsak a társaitól, hanem
a börtönszemélyzet részéről is érheti. Számos büntetés-végrehajtási intézetben
a rendbontó elítélttel szemben alkalmazott fenyítési eszköz a tbc-s betegek közé
való helyezés. Ez utóbbi probléma megoldását jelenti annak tudatosítása, hogy
tilos a büntetések végrehajtása során a kínzás, embertelen vagy megalázó
büntetés vagy bánásmód.
Emellett az egészségügyi személyzetnek
ismernie kellene az elítéltek hierarchiáját azért, hogy biztosítani tudják a
gyógyszerekhez való hozzáférést a leggyengébb fogvatartottaknak is. Ezenkívül
tájékoztatás útján fel kellene hívni az elítéltek figyelmét arra, hogy a
tbc-t korai stádiumában, milyen tünetek
alapján lehet felismerni.
Minden államban a büntetés-végrehajtás
szabályozásának olyan tevékenységekre, és eljárásokra kellene koncentrálnia,
amelyek összeegyeztethetők a közegészségüggyel, védik az egyéneket a
diszkriminációtól és megfelelnek a nemzetközi emberi jogi kötelezettségeknek.
Sok országban a büntetés-végrehajtási intézeteken belül működő és a civil
egészségügyi szolgálatok egymástól függetlenül tevékenykednek, és sajnos nem
elég intenzív közöttük az együttműködés. A börtönigazgatóságok a
büntetés-végrehajtási intézetre vonatkozó egészségügyi adatokat ritkán jelentik
a közegészségügyért felelős szerveknek. Így a civil tbc szolgálatok gyakran nem
tudnak a tbc kezelés alatt álló elítéltek szabadon bocsátásról. Ennek
ellenkezője is igaz, ritkán értesítik a börtön egészségügyi hatóságokat, ha egy
a civil szervek kezelése alatt álló beteget letartóztattak. Bár vitatott
kérdés, de a legtöbben úgy vélik, hogy a civil egészségügyi szervezeteknek
aktívan részt kellene venniük a börtön egészségügy irányításában. Az Európa
Tanács miniszteri bizottsága a következő ajánlást fogalmazza meg: “ A
büntetés-végrehajtási intézetek egészségpolitikáját integrálni kellene a
nemzeti egészségpolitikába, és kompatibilisnek kellene lennie azzal.”
A fent
említettek ismeretében elmondhatjuk, hogy a civil szolgálatok részvétele a tbc
megfékezésében nagyon fontos lenne. A börtönökben kitörő járvány ugyanis
veszélyt jelenthet a lakosságra is, például 1972-1977 között Arkansasban, a
16-61 év közötti férfiak körében diagnosztizált 800 tbc-s eset közül 9,5 %
töltött hosszabb vagy rövidebb időt büntetés-végrehajtási intézetben.
Oroszországban évente kb. 13000 tbc-s beteget engednek szabadon a börtönökből.
E két példa is azt támasztja alá, hogy a börtönvezetéseknek a tbc kontroll során
a civil szolgálatok tapasztalatát kellene felhasználniuk. A szabad lakosság
körében bevált programokat, vizsgálatokat kellene alkalmazniuk a
büntetés-végrehajtási intézeteken belül is. Mindez csökkenthetné a kiadásokat
és ösztönözné az ellátás egységesítését is. Ezenkívül azt is érdemes szem előtt
tartani, hogy a kezelés alatt álló elítéltek számára a szabadulását követően
biztosítani kellene a kúra befejezését.
Léteznek olyan államok, ahol az országos tuberkulózis program magában
foglalja a büntetés-végrehajtási intézetek tbc felügyeletét is. Sok országból
származó jelentés azonban arról tanúskodik, hogy nehézséget jelent az integrált
tbc szolgálatok kialakítása. Elméletileg ugyanannak a szervnek kellene
felügyeletet gyakorolnia mind a szabad társadalomban, mind pedig a
fogvatartottak körében kialakuló tbc-s megbetegedések felett. E szervnek az
egész államra kiterjedő tbc programot kellene működtetnie. Az országos tbc programban
részt vevő személyzetnek teljesen függetlennek kellene maradnia a fogvatartói
szerepkörtől. Norvégiában például nagyon hatékonyan működik az a megoldás, hogy
a civil egészségügyi szervezeteket tették felelőssé a büntetés-végrehajtási
intézetek egészségügyéért is. A statisztikai adatok szerint e lépés jelentős
mértékben hozzájárult az egészségügyi szolgáltatások javulásához és a
fogvatartottak emberi jogainak tiszteletben tartásához.
Számos államban az illetékesek ellenzik az
országos tbc program bevezetését. Ezen országok szakértői szerint egy civil
egészségügyi szerv a prioritási lista utolsó helyére rakná a
büntetés-végrehajtási intézetek tbc felügyeletét. Az országos tbc program
mellett érvelők úgy gondolják, hogy az egész államra nézve egységes program
azért tekinthető példaértékűnek, mivel mindenkire kiterjedő modellt nyújt a tbc
kezelésére. Ezenkívül segít azonosítani azokat a főbb kötelezettségeket,
amelyeket el kell látni mind a börtön, mind pedig a civil szektorhoz tartozó
területeken.
Irodalomjegyzék
–
Angie Bone, Ann Aerts, Malgosia Grzemska, Michael Kimerling, Hans
Kluge, Michael Levy: Tubercolisis control in prisons, WHO 2000.
–
Bleed D., Watt C., Dey C.: Global Tuberculosis Control, WHO report
2000.
–
Levy M.: Prison health services. British Medical Journal 1997.
–
Nyangulu DS., Harries AD., Kang’ombe C.: Tuberculosis in a prison
population in Malawi. Lancet 1997.
–
Souza MMM., Costa MJM., Toledo AS: The profile of TB in the
penitentiary system of Rio de Janeiro, Brazil. Internetional Journal of
Tuberculosis and Lung Disease 1999.
–
Tuberculosis outbreaks in prison housing units for HIV infected
inmates, California, 1995-1996. MMWR 1999.
–
TB a crossroad. WHO Report on the Global Tuberculosis Epidemic. Geneva,
WHO 1998.
–
Pio A., Chaulet P.: Tuberculosis Handbook, Geneva, WHO 1998.
–
Global Tuberculosis Control, WHO report 2002.