Homicskó Árpád Olivér

Az irányított betegellátási modellkísérlet

Bevezető

Az egészségügyi rendszer reformjának kezdeti lépései az alapellátás megerősítését célozták. Az Irányított Betegellátási Modellkísérlet (a továbbiakban: IBM) célja a rendelkezésre álló források hatékonyabb felhasználásával magasabb színvonalú egészségügyi ellátás biztosítása volt.[1] Alapvető elképzelés volt ugyanis, hogy az amerikai típusú managed care és az angol típusú fundholding rendszer előnyei kerüljenek beépítésre a magyar egészségügybe. Azonban a magyar irányított betegellátási rendszer nem managed care modell és nem fundholding modell, hanem jól körülhatárolt jellemzőkkel rendelkező saját rendszer.

1. Az irányított betegellátási rendszer és annak célja[2]

A modellkísérlet 1999-ben indult az Országgyűlés 1998. év végi döntése alapján, amely kimondta, hogy az Országos Egészségbiztosítási Pénztár legfeljebb 200 ezer lakosra kiterjedően finanszírozási szerződést köthet olyan egészségügyi szolgáltatókkal (ún. szervező), amelyek vállalják az érintett lakosság teljes körű, a kötelező egészségbiztosítási rendszerben térítésmentesen, illetve támogatás ellenében igénybe vehető egészségügyi ellátását, továbbá az általuk nem nyújtott szolgáltatások szervezését.[3] A létszámhatárt 2001-ben 500 ezerre terjesztették ki. 2002-ben hét szervező átlagosan 476053 főt látott el, a kísérletben 298 háziorvosi praxis vett részt. Az IBM eredményei láttán a létszámhatárt 2003-ban 1 millió, 2004-re pedig 2 millióra emelték.[4]

A magyar irányított betegellátási modellkísérlet célja a valós ellátási szükséglet meghatározása volt, a rendelkezésre álló erőforrások hatékonyabb felhasználása mellett az érintett lakosság egészségügyi ellátásának legalább a korábbival azonos szintű, vagy annál jobb - biztosításával, a prevenciós programok révén pedig a lakosság egészségi állapotának javítása révén.[5]

A modell bemutatását és elemzését a magyar egészségügyi ellátórendszert érinthető átalakítások teszik indokolttá. Az irányított betegellátási rendszer célja az érintett biztosítottak egészségi állapotának, az általuk igénybe vett egészségügyi szolgáltatások hatékonyságának, minőségének, és az ellátások szervezettségének javítása, valamint a felszabaduló források célszerű felhasználása volt.[6] Ezen célok elérése érdekében az irányított betegellátási rendszer magában foglalta többek között az érintett biztosítottak egészségügyi ellátásának megszervezését, megfelelőségének, és minőségének – az igénybevételi adatok alapján történő – nyomon követését, az ellátást nyújtó egészségügyi szolgáltatók munkájának koordinálását, valamint az egészségfejlesztési és prevenciós programok koordinálását.[7]

2. Az irányított betegellátási rendszer felépítése

Az irányított betegellátási rendszer lényegében nem más, mint az ellátásszervezőket, a velük szerződést kötött háziorvosokat, és házi gyermekorvosokat (a továbbiakban együtt: háziorvos), a hozzájuk bejelentkezett és adataik ellátásszervező általi kezelését meg nem tiltó biztosítottakat és a részükre egészségügyi ellátásokat nyújtó egészségügyi szolgáltatókat magában foglaló, a kötelező egészségbiztosítási rendszer keretei között működő alternatív rendszer.[8]

A rendszer működtetése és ellenőrzése szempontjából fontos szerepe volt az Országos Egészségbiztosítási Pénztárnak (a továbbiakban: OEP) is. A rendszer egyes szereplőit az alábbiakban bemutatásra kerülő szerződések kapcsolták össze.[9]

3. Az ellátásszervezés szereplői az egészségügyi szolgáltatások rendszerében[10]

         Ellátásszervező az ellátásszervezésre az OEP által kiírt pályázaton kiválasztott egészségügyi szolgáltató lehetett (akár háziorvos, akár szakellátást nyújtó szolgáltató), amennyiben megfelelt a jogszabályokban meghatározott egyéb feltételeknek.[11] Az az egészségügyi szolgáltató lehetett ellátásszervező, amely vállalta az érintett lakosság[12]  kötelező egészségbiztosítási rendszerben térítésmentesen, illetve támogatás ellenében igénybe vehető egészségügyi ellátását, illetve az általa nem nyújtott szolgáltatások tekintetében az ellátások megszervezését. Felelős volt a szakmai program hatékony és eredményes megvalósításáért, a pénzügyi elszámolásért, valamint a jelentési- és adatszolgáltatási kötelezettség teljesítéséért. A szolgáltató és finanszírozó között koordinátori feladata volt. Összegyűjtötte, rendszerezte és továbbította a szerződésben, illetve az útmutatóban előirt jelentéseket, valamint biztosította a szolgáltatók és a finanszírozó közötti adat áramlást. Szolgáltató az egészségügyi szolgáltatás nyújtására jogosult természetes vagy jogi személy, illetve jogi személyiség nélküli szervezet volt, aki az Országos Egészségbiztosítási Pénztárral kötött szerződés alapján az Egészségbiztosítási Alapból finanszírozott egészségügyi szolgáltatást nyújtott. Szolgáltatás a szolgáltató által az irányított betegellátásban természetbeni egészségügyi ellátás, valamint egészségfejlesztő és betegség-megelőző tevékenység volt, amelyet nyújtott és szervezett. Az irányított betegellátási modellek kötelezően vállalt feladata a prevenciós tevékenység, a lakosság egészségmagatartásának befolyásolása, amely a népegészségügyi program részeként képes akár meghatározó szerepet is betölteni. Prevenciós tevékenységük részeként a szervezők egészségfejlesztő és betegségmegelőző programokat is indítottak.[13]

      Háziorvosi szolgálat (praxis) az irányított betegellátási rendszerében az egészségügyi szolgáltatásra jogosultak meghatározott körének személyes és folyamatos ellátására létrehozott, ÁNTSZ működési engedély alapján, területi ellátási kötelezettséggel, vagy területi ellátási kötelezettség nélkül működtetett, az előírt személyi feltételekkel rendelkező szervezeti egység volt meghatározva.[14]

A pályázaton pályázóként csak akkor vehetett részt az egészségügyi szolgáltató, ha

· rendelkezett érvényes finanszírozási szerződéssel,

· a háziorvosokkal megkötött előszerződések alapján az általa végzett ellátásszervezés tekintetében érintett biztosítottak száma a Magyar Köztársaság költségvetéséről szóló törvényben meghatározott keretek közé esett,

· nem volt olyan köztartozása, amely esedékességének időpontja 30 napnál régebben lejárt,

· a fenntartója (például az önkormányzat) hozzájárult az irányított betegellátási rendszerben való részvételéhez,

· megfelelt a pályázati kiírásban meghatározott egyéb feltételeknek.

Az ellátásszervező legfőbb feladata az érintett biztosítottak egészségügyi ellátásának szervezése és koordinálása volt, ideértve a betegút követését is. (Természetesen az érintett biztosítottak ellátását, illetőleg annak egy részét vállalhatta maga az ellátásszervező is, mint egészségügyi szolgáltató, és az egészségügyi szolgáltató ellátásszervezői minősége azt sem zárta ki, hogy az érintett biztosítottakon kívül más betegeknek is nyújtson egészségügyi szolgáltatást.)[15]

Az ellátásszervező feladata volt[16]

· a vállalt prevenciós terv megvalósításának megszervezése, koordinálása, ellenőrzése és értékelése, valamint módosítása a jogszabályok által kötelezően előírt vagy egyéb forrásból támogatott programok változása miatt, továbbá a módosított terv jóváhagyásra való megküldése az OEP részére (ez a szolgáltatókkal rendkívül szoros kapcsolatot feltételez);

· az elvi számlán keletkezett megtakarítás, illetve az ennek terhére folyósított előleg jogszabályban előírtak szerinti kezelése és felhasználása, valamint a vállalt ösztönzés és érdekeltségi rendszer működtetése;

· a minőségbiztosítás követelményrendszerének teljesítése az egészségügyről szóló törvényben foglaltak szerint, szakmai protokollok alkalmazása adatszolgáltatási kötelezettség teljesítése, az OEP-től kapott tételes betegforgalmi adatok elemzése, monitoring-rendszer működtetése;

· az érintett biztosítottak részére nyújtott egészségügyi ellátások betegforgalmi adatainak elemzése.

Az ellátásszervezőnek létre kellett hoznia az ellátásszervezéssel kapcsolatos feladatok ellátására egy önálló szervezeti egységet, amihez a szükséges személyi és tárgyi feltételeket is ő biztosította.[17]

A szervező feladatai az ellátási-finanszírozási rendszerben a következők voltak továbbá:

§ egy adott összefüggő földrajzi területen 2004-től 75 ezer főt meghaladó érintett lakos tényleges szükségleteihez igazodó egészségügyi ellátás racionális megszervezése;

§ a definitív ellátás érdekében a lakóhely közeli alap- és járóbeteg szakellátás erősítése, az indokolatlanul igénybe vett magasabb szintű ellátások számának csökkentése;

§ a krónikus betegségek primer és/vagy szekunder prevencióját szolgáló alap- és szakellátási struktúra kialakításának kezdeményezése;

§ az egészségügyi ellátások különböző szintjein a szolgáltatásokat igénybe vevők betegútjainak szervezése, irányítása, elemzése, a nyert tapasztalatok alapján az egészségügyi ellátás racionálisabb szervezésére javaslatok kidolgozása;

§ a progresszív betegellátás minden szintjén az egészségügyi szolgáltatást nyújtó szervezetek helyi összefogásának, szakmai kapcsolatainak, együttműködésének javítása;

§ a lakosság egészségi állapotának és az igénybe vett szolgáltatások minőségének javítása;

§ a felszabaduló források ésszerű allokációja, az ellátandó feladatok kiegyensúlyozott, folyamatos, hosszú távú ellátása érdekében.

Az irányított betegellátási rendszer szempontjából a biztosítottak két csoportját lehetett megkülönböztetni: az érintett biztosítottakét, és a bejelentkezett biztosítottakét.[18]

Az irányított betegellátási rendszerben érintett biztosítottnak az ellátásszervezővel szolgáltatási szerződést kötött háziorvoshoz bejelentkezett biztosítottak közül azok minősültek, akik az ezen jogukról való értesítést követő egy hónapon belül az egészségügyi és személyes adataik ellátásszervező általi kezelését nem tiltották meg. A háziorvos köteles volt írásban tájékoztatni a hozzá bejelentkezett biztosítottakat az ellátásszervezőhöz történő csatlakozása szándékáról, illetőleg az irányított betegellátási rendszerben már részt vevő háziorvos ennek tényéről és – a biztosítottakat érintő – következményeiről.[19] Tájékoztatni kellett továbbá a biztosítottakat arról is, hogy az irányított betegellátási rendszerben érintett biztosítottként való részvétel feltétele az is, hogy az egészségügyi, és személyazonosító adatai ellátásszervező általi kezelését a biztosított ne tiltsa meg.

Az irányított betegellátási rendszer vonatkozásában bejelentkezett biztosítottnak az irányított betegellátási rendszerben részt vevő háziorvoshoz TAJ-szám alapján bejelentkezett biztosítottak közül azok a biztosítottak minősültek, akik megtiltották egészségügyi és személyazonosító adataik ellátásszervező általi kezelését (tehát akik nem érintett biztosítottak). Ebbe a kategóriába sorolja a jogszabály az olyan háziorvoshoz bejelentkezett biztosítottakat is, akiket törvény erejénél fogva az ellátásszervezőhöz tartozónak kell tekintetni: kötelező előírás volt ugyanis, hogy az elvi számla tekintetében az adott kistérség az ellátásszervezőhöz tartozik, ha a kistérségben működő háziorvosi praxisok több mint 70%-a csatlakozik az ellátásszervezőhöz.[20]

4. Az irányított betegellátási rendszer működése[21]

Az irányított betegellátási rendszer keretében létrejövő jogviszonyok alapját a következő szerződések képezték:

· az OEP ellátásszervezési szerződést kötött a – főszabály szerint – pályázaton kiválasztott ellátásszervezővel;

· az ellátásszervező szolgáltatási szerződést kötött azokkal a háziorvosi szolgáltatást nyújtó egészségügyi szolgáltatókkal, akik részt kívántak venni a rendszerben;

· az ellátásszervező együttműködési megállapodást köthetett a vele szolgáltatási szerződésben nem álló finanszírozott egészségügyi szolgáltatóval az érintett biztosítottak egészségügyi ellátásában való közreműködésre.

A szolgáltatási szerződéssel kapcsolatban fontos kiemelni, hogy az ellátásszervező csak olyan területi ellátási kötelezettséggel rendelkező háziorvossal köthetett szolgáltatási szerződést, akinek nem volt ilyen érvényes szerződése más ellátásszervezővel és a szolgáltatási szerződésben vállalta, hogy annak érvényességi ideje alatt más ellátásszervezővel nem is köt ilyen szerződést. A szolgáltatási szerződések megkötése során az ellátásszervezőnek - Budapest kivételével - zárt terület kialakítására kellett törekednie a települési önkormányzatok többcélú kistérségi társulásáról szóló törvényben meghatározott kistérségi határok figyelembevételével.

Az ellátásszervezőnek kötelezettséget kellett vállalnia az ellátásszervezési szerződésben a bevételi többlet érdekeltségi rendszer alapján történő felosztására.

Szerződésben került meghatározásra, hogy azon szervezők, akiknek az elvi folyószámláján tartósan veszteség keletkezik, kizárásra kerülnek a rendszerből (szerződés azonnali hatályú felmondása). A szabályozásra azért került sor, mivel nem lehetett prognosztizálni a szervezők, „bevételszerző” képességét, s az egészségügyi szolgáltatások igénybevételének nagyságát a kiszámított fejkvóta összegéhez képest. Szükségesnek látszott annak szabályozása, hogy a tartósan veszteséget „termelő” szervezők kiadásai ne „gyengítsék” tovább az Egészségbiztosítási Alap egyébként is szűkös keretét. Akkor ez az intézkedés jó megoldásnak látszott, azonban beigazolódott helytelensége. A modellkísérletben eltöltött idő rövidsége miatt (3 hónap) a szervezők esélyt sem kaptak arra vonatkozóan, hogy a szolgáltatások és igénybevételek tekintetében érvényesítsék ráhatásukat a rendszerre, optimalizálják az ellátásokat, s ezzel az elvi folyószámla eredményét is képesek legyenek befolyásolni. Ezért a következő évi szerződéskötésnél már kikerült a szerződéses kapcsolatok szabályozása közül ez a feltétel.

Az irányított betegellátási rendszer keretében működő finanszírozási mechanizmus megértéséhez szükséges néhány, a vonatkozó jogszabályok által is használt fogalmat tisztázni.

A központilag begyűjtött, döntően járulékból származó bevételeket az OEP korrigált fejkvóta segítségével csak elvileg - virtuálisan - osztotta szét az IBR-ben résztvevő ellátásszervezők között, s valamennyiük részére ún. elvi folyószámlát vezetett.[22]

Az elszámolás alapelve az volt, hogy amennyiben a szervező az „országos átlagnál” jobban gazdálkodik a rábízott lakosokra jutó összeggel, vagyis a hozzá tartozó lakosok ellátását hatékonyabb módon szervezi meg, akkor év végén valószínűsíthető volt, hogy megtakarítást könyvel el. Kiszámításra került az ellátásszervező folyószámláján havonta a bevételként nyilvántartott összeg, valamint a havi teljesítmény adatok alapján az egészségügyi szolgáltatások OEP által finanszírozott díja (kiadás).[23]

A havi bevétel összegét az ország lakosságának nem és kor szerinti összetétele alapján, korosztályonként - az előző év azonos időszakának teljesítménydíja alapján - megállapított fejkvóta és az ellátásszervezőhöz tartozó biztosítottak korosztályonkénti, nemek szerinti létszámának figyelembevételével kerütl meghatározásra (fejkvóta).

           Az elvi számla alatt azt az OEP által vezetett nyilvántartást (virtuális számlát) kell érteni, amelyen bevételként az adott ellátásszervezőhöz tartozó érintett biztosítottak, és bejelentkezett biztosítottak után járó fejkvóta alapján számított összeg jelenik meg. Kiadásként pedig az érintett biztosítottak, illetve a bejelentkezett biztosítottak által a meghatározott egészségügyi szolgáltatások közül igénybe vetteknek a külön jogszabályban meghatározott finanszírozási díja, valamint az általuk megvásárolt gyógyszerek és gyógyászati segédeszközök árához nyújtott támogatás összege terheli.

A fejkvóta nem más, mint az érintett biztosítottak és a bejelentkezett biztosítottak által igénybe vett, az egészségügyi szolgáltatások finanszírozásának fedezeteként az OEP által havonta kiszámított, az ellátásszervező elvi számlájának bevételi oldalát képező normatív pénzösszeg. A bevételi többletet az elvi számla pozitív egyenlege jelenti.

Megtakarítási keret az ellátásszervezők elvi számláin keletkezett bevételi többletek összegének az ellátásszervezők közötti felosztásra rendelt része, aminek mértékét a mindenkori költségvetési törvény határozza meg. Ez 2006-ban a bevételi többlet 80%-a, amennyiben a bevételi többlet nem haladja meg az elvi számla teljes bevételének 10%-át. Ha ezt meghaladja, akkor 10%-os mértékig a bevételi többlet 80%-a, a 10% feletti résznek pedig az 50%-a kerül felosztásra az ellátásszervezők között.[24]

Az OEP a fejkvóta, valamint az ellátásszervezőhöz tartozó érintett biztosítottak, és bejelentkezett biztosítottak korosztályok, és nemek szerinti létszámadatai alapján kiszámítja az ellátásszervező elvi számláján havonta bevételként nyilvántartott összeget.

Az irányított betegellátási rendszerben részt vevő egészségügyi szolgáltatók által teljesített ellátások finanszírozása a szerződés időtartama alatt is az érvényes finanszírozási szerződések alapján történt.[25]

Az OEP legkésőbb a költségvetési évet követő 75 napon belül, de legkorábban az éves értékelő jelentés elkészítését követő napon utalványozta az egyes ellátásszervezők részére a megtakarítási keretből kifizethető összegeket. A bevételi többletet mutató elvi számlával rendelkező ellátásszervezők között már előleg formájában felosztotta, és utalványozta az OEP a korrekciók nélküli éves bevételi többletet az elszámolási évet (minden év október 1-jétől a következő év szeptember 30-áig terjedő időszak) követő 90 napon belül. Ha a megtakarítási keretből az ellátásszervezőre jutó kifizetés összege nem, vagy csak részben nyújt fedezetet a kifizetett előlegre, akkor a fedezetlenül maradt összeget az előleget felvevő ellátásszervezőnek meg kell térítenie.[26]

Az ellátásszervezőnek a fenti szabályok alapján részére kifizetett megtakarításból a járó- és fekvőbeteg-ellátást nyújtó intézményeket legalább 10-10%-os mértékben, a vele szolgáltatási szerződést kötött háziorvosokat pedig legfeljebb 40%-os mértékben részesítenie kellett (érdekeltségi rendszer).

Fontos szabály volt, hogy megtakarítási keretből kapott összeg érdekeltségi rendszer szerinti szétosztása, majd felhasználása során elsőbbséget kellett, hogy élvezzen a betegellátás körülményeinek, színvonalának javítását szolgáló eszközök, szolgáltatások beszerzése (például rendelők felszereltségének és állapotának javítása). Azonban a megtakarítási keretből kapott összeg nem volt felhasználható olyan tevékenység vagy eszköz finanszírozására, melynek fedezete más forrásból megoldott, továbbá olyan tevékenység vagy eszköz finanszírozására, amely nem közvetlenül függött össze a betegségmegelőzéssel, betegellátással, vagy a betegellátás körülményeinek javításával. Az érdekeltségi rendszernek ösztönöznie kellett az egységes szakmai protokollok, a betegút követését biztosító monitoring rendszer alkalmazását, valamint a képzési-továbbképzési rendszerben való részvételt.

5. Kilépés az irányított betegellátási rendszerből[27]

Az ellátásszervezői tevékenység bármely okból bekövetkezett megszűnése esetén az ellátásszervezőnek záró elszámolást kellett készítenie és a megtakarítási keretből részére kifizetett összeg igazoltan fel nem használt részét vissza kellett fizetnie az OEP részére. Az irányított betegellátási rendszerből bármely ok miatt kilépő háziorvost, illetve más, az ellátásszervezővel megállapodást kötött egészségügyi szolgáltatót a kilépéskor tételesen el kellett számoltatni az ellátásszervezőnek.

Az elszámolás alapján az igazoltan fel nem használt összeget 15 napon belül vissza kellett fizetni az ellátásszervező részére, amely köteles volt azt oly módon felhasználni, mintha azt az OEP-től a bevételi többlet alapján kapta volna. A beruházások, tárgyi eszközök aktuális nettó értékét vissza kellett fizetni az ellátásszervező - annak hiányában az OEP - részére, amennyiben az irányított betegellátási rendszerből kilépő háziorvos, illetve egészségügyi szolgáltató az OEP-pel megállapodást kötött egészségügyi szolgáltatók tevékenységét megszüntette, e tevékenysége bármely okból lehetetlenült, vagy az érintett beruházást, eszközt elidegenítette, illetve megterhelte. Ha az ellátásszervező szervezői tevékenysége bármely okból megszűnt, ezek a rendelkezések értelemszerűen alkalmazandók voltak rá is, azzal, hogy a visszafizetéseket az OEP részére kellett teljesítenie.

6. Az irányított betegellátási rendszer előnyei[28]

A modellkísérlet keretében valósult meg először az egészségpolitikai deklarációkban mindig szereplő prevenciós tevékenység rendszerszerű és folyamatos finanszírozása. A szervezők által végzett prevenciós tevékenység a modellkísérlet pályázata keretében jóváhagyásra került, megvalósulása negyedéves rendszerességgel szakmai és pénzügyi beszámoló alapján nyomon követhető volt. A különböző szervezőknél a pályázati programokkal összhangban többféle primer, szekunder és tercier prevenciós program is működött. A programok többsége a magas rizikójúak, illetve a betegség korai stádiumában lévők kiszűrését célozta. Hiánypótló tevékenységként megjelentek a magas rizikójú lakosok számára a szervező által szervezett rizikócsökkentő programok, valamint a krónikus beteg tercier prevenciójaként az emeltszintű gondozási programok is. A prevenciós tevékenység támogatása, a lakosság aktivizálása érdekében a szervezők többsége aktív általános és célzott egészségkommunikációs tevékenységet folytatott. Az egészségkommunikáció középtávon hatással volt a lakosság egészségmagatartására, mely javította minden további prevenciós program eredményességét.

A céltámogatásként kapott prevenciós díj – és a hozzá kötötten rendszeresen számon kért tevékenység – megváltoztatta a háziorvosok viszonyát, hozzáállását a prevenciós tevékenység végzéshez. A modellkísérletben lehetőség volt a nem IBR keretében végzett háziorvosi szűrések nyomon követésére. Ezeknek az adatoknak az országos összehasonlító elemzésére nem volt mód, tekintettel arra, hogy az IBR-en kívül nem volt adat a háziorvosok által végzett prevenciós tevékenységről.

A modellkísérletben keletkezett megtakarítások felhasználásával jelentősen javult elsősorban az érintett háziorvosi rendelők felszereltsége, színvonala. A rendelő felújítások, eszközbeszerzések a betegek számára közvetlenül érzékelhetőek voltak, ugyanakkor megteremtették az infrastrukturális feltételeit a kompetencia szintnek megfelelő definitív ellátásoknak.

A modellkísérletbe szerződött szolgáltatóként résztvevő intézményeknél történt infrastruktúrafejlesztés lehetősége igen nagy szórást mutatott a különböző szervezőknél – az adott szervező megtakarításának, illetve szerződéses rendszerének függvényében. Ezen források terhére – elsősorban az önálló szakrendelő intézetek – igen jelentős lépéseket tudtak tenni annak érdekében, hogy legalább eszközfelszereltségben elérjék a jogszabályban meghatározott minimum feltételeket. Ezek az eredmények mindenképpen megfontolandóvá teszik a modellkísérlet folytatása esetén, hogy általános érvényűen előírásra kerüljön az ún. „legjobb gyakorlat”.

A modellkísérlet keretében történő adatelemzés, betegút követés lehetőséget biztosított arra a háziorvosnak, hogy megvédje betegét a sokszor egészségkárosodást okozó betegségek következményeitől. Az adatokból egyértelmű, hogy pl. a többszörös, azonos hatóanyagtartalmú gyógyszerek párhuzamos felírása nem csak fölösleges közvetlen kiadást jelent, de ugyanakkor számos, újabb ellátást igénylő következménnyel is jár. Az esetek jelentős részben ezek az ellátási hiányosságok jószándékú, információ hiányon alapuló orvosi tevékenység eredményei, melyet a háziorvos feltár, és a szükséges konzultációkat követően korrigálhat.

Az IBR-ben a betegirányítás, illetve a beteg compliance javításának legfőbb eszköze a háziorvos meggyőzőképessége. Ez szükségszerűen azt jelenti, hogy a modellkísérletben való együttműködés érdekében a háziorvosnak sokkal többet és jobban kell kommunikálnia a betegével, fontosabbá válik beteg bizalmának megtartása. Mindezek következtében javul az orvos-beteg kapcsolat, melynek minősége jelentősen befolyásolja az orvosi ellátás eredményességét és hatékonyságát.

7. A modell úttörő elemei

A háziorvos kapuőr szerepének megerősítése:

Az irányított betegellátási rendszernek a háziorvos kapuőr szerepe volt az egyik sarkalatos pontja. A háziorvos, mint az első orvos-beteg találkozás orvos szereplője jelentős mértékben prediszponálta beutalásával, utalványozásával, gyógyszer rendelésével a beteg további sorsát és döntései meghatározó tényezők voltak az egészségbiztosítási alap egyensúlyának fenntartásában is. Az ő személyétől és magatartásától függött a beteg megfelelő ellátása. A rendszer a háziorvosokat szembesítette is ezzel az elvárással, a szervezők által rendezett képzéseken pedig oktatták a megfelelő eljárási rendeket. Tudatosult a háziorvosban, hogy minden egyes beutalással, kiállított recepttel utalványozási tevékenységet is végzett, melynek finanszírozási következménye voltak.

Az érdekeltség változása az egészségügyben az IBR hatására:

Az irányított betegellátási rendszerben a háziorvosok érdekeltté váltak abban, hogy definitív ellátást nyújtsanak. Az érdekeltség megteremtésével a résztvevők a sajátjukként kezdtek bánni az egészségbiztosítási alap pénzével, érdekeltté váltak a hatékonyabb (költséghatékony), és ugyanakkor megfelelő minőségű gyógyító munka végzésében. A definitív ellátásnak azonban a háziorvos mellett a progresszivitás többi szintjén is meg kellett jelennie, értve ezalatt a szakrendelést, a kórházakat, melyeknek szintén a kompetenciájuk szerint kellett ellátniuk a betegeket, és csak indokolt esetben továbbküldeni, beutalni a magasabb szintű ellátást nyújtó intézménybe.

Az ellátásszervező abban volt érdekelt, hogy az ellátás költségeit csökkentse költséghatékony ellátások igénybevételével, a kezelések időtartamának csökkentésével optimalizálja az érintett lakosok részére nyújtandó egészségügyi ellátásokat.

A lakosságnak - amennyiben megvalósultak az ellátásszervező célkitűzései – érdeke volt, hogy hatékonyan részt vegyen egészségi állapotának megőrzésében, a betegség megelőzésében, s az egészségügyi ellátások igénybevételekor a legjobb és leghatékonyabb ellátásban részesüljön.

---

[1] Az irányított betegellátási rebdszerről. Dental Hírek – IX. évolyam 3. szám.  http://dentalpresshungary.hu/dental-hirek/friss/2005/3/az-iranyitott-betegellatasi-rendszerrol

[2] Felhasznált jogszabályok: a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény; az irányított betegellátási rendszerről szóló 331/2005. (XII. 29.) Korm. rendelet.

[3]  a modellt a 348/2008. (XII. 31.) Korm. rendelet az irányított betegellátási rendszer megszüntetésével, az elszámolásokkal, valamint az elszámolások ellenőrzésével kapcsolatos eljárási szabályokról szóló jogszabállyal szüntették meg.

[4] Országos Egészségbiztosítási Pénztár: Tájékoztató az Irányított Betegellátási Rendszer lényegéről és tapasztalatairól.http://www.oep.hu/pls/portal/docs/PAGE/SZAKMA/OEPHUSZAK_EUSZOLG/IBR/IBR_TAPASZTALATOK.PDF

[5] Magyarország Egészségügye és Szociális Rendszere. Készítette: Országos Egészségügyi Információs Intézet és Könyvtár. Nemzeti Család- és Szociálpolitikai Intézet. 2003. december. 46-47. p.

[6] Az irányított betegellátási rendszerről. Dental Hírek – IX. évolyam 3. szám.  http://dentalpresshungary.hu/dental-hirek/friss/2005/3/az-iranyitott-betegellatasi-rendszerrol

[7] Donkáné Verebes Éva – Dózsa Csaba: Az irányított betegellátási modellkísérlet kezdeti tapasztalatai és a továbblépés lehetősége. In: Egészségügyi Menedzsment. 1999. 1. évf. 1. sz. 41-45. p.

[8] Fontos azonban megemlíteni, hogy az irányított betegellátási rendszerbe a társadalombiztosítási támogatásban részesülő egészségügyi szolgáltatások közül az alábbiak kerültek bevonásra:

· a fogászati ellátások,

· a gondozóintézeti gondozás,

· a betegszállítás orvosi rendelvényre,

· az összevont szakellátás,

· a laboratóriumi ellátás,

· a krónikus fekvőbeteg-ellátás,

· a művesekezelés,

· a házi szakápolás,

· a gyógyszertámogatás (kivéve: speciális beszerzésű gyógyszerkiadás),

· a gyógyászati segédeszköz-támogatás, és

· a gyógyászati ellátáshoz nyújtott támogatás.

[9] Eski Fogalomtár: Irányított betegellátási rendszer. http://fogalomtar.eski.hu/index.php/Ir%C3%A1ny%C3%ADtott_betegell%C3%A1t%C3%A1si_rendszer

[10] Irányított Betegellátási Program ismertető. http://www.doki.net/tarsasag/profix/upload/profix/dokinet/ibe.htm

[11] 331/2005. (XII. 29.) Korm. rendelet az irányított betegellátási rendszerről

[12] A többször módosított 43/1999. Kormányrendelet 19. számú mellékletében meghatározottak alapján.

[13] Az irányított betegellátási rendszerről. Dental Hírek – IX. évolyam 3. szám.  http://dentalpresshungary.hu/dental-hirek/friss/2005/3/az-iranyitott-betegellatasi-rendszerrol

[14] Az OEP a kiírásra kerülő pályázatról szóló felhívást az Egészségbiztosítási Közlönyben tette közzé.

[15] Országos Egészségbiztosítási Pénztár: Tájékoztató az Irányított Betegellátási Rendszer lényegéről és tapasztalatairól.http://www.oep.hu/pls/portal/docs/PAGE/SZAKMA/OEPHUSZAK_EUSZOLG/IBR/IBR_TAPASZTALATOK.PDF

[16] 331/2005. (XII. 29.) Korm. rendelet az irányított betegellátási rendszerről

[17] Országos Egészségbiztosítási Pénztár: Tájékoztató az Irányított Betegellátási Rendszer lényegéről és tapasztalatairól.http://www.oep.hu/pls/portal/docs/PAGE/SZAKMA/OEPHUSZAK_EUSZOLG/IBR/IBR_TAPASZTALATOK.PDF

[18] Az irányított betegellátási rendszerre vonatkozó jogszabályokban használt biztosított-fogalom alatt az Ebtv. szerinti biztosított-fogalmat kell érteni, és nem a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről szóló 1997. évi LXXX. törvényben ennél szűkebben meghatározott kategóriát.

[19] 331/2005. (XII. 29.) Korm. rendelet az irányított betegellátási rendszerről

[20] 331/2005. (XII. 29.) Korm. rendelet az irányított betegellátási rendszerről

[21] Az irányított betegellátási rendszerről. Dental Hírek – IX. évolyam 3. szám.  http://dentalpresshungary.hu/dental-hirek/friss/2005/3/az-iranyitott-betegellatasi-rendszerrol

[22] Országos Egészségbiztosítási Pénztár: Irányított betegellátási rendszer működésének értékelése 1999-2003. http://www.oep.hu/pls/portal/docs/PAGE/SZAKMA/OEPHUSZAK_EUSZOLG/IBR/IBRERTEK.PDF

[23] 331/2005. (XII. 29.) Korm. rendelet az irányított betegellátási rendszerről

[24] 331/2005. (XII. 29.) Korm. rendelet az irányított betegellátási rendszerről

[25] Fenyvesi Tamás: Az irányított betegellátás finanszírozása. In: Lege Artis Medicinae. 2002. 12. évf. 1. sz. 3-5. p.

[26] Országos Egészségbiztosítási Pénztár: Irányított betegellátási rendszer működésének értékelése 1999-2003. http://www.oep.hu/pls/portal/docs/PAGE/SZAKMA/OEPHUSZAK_EUSZOLG/IBR/IBRERTEK.PDF

[27] 331/2005. (XII. 29.) Korm. rendelet az irányított betegellátási rendszerről

[28] Országos Egészségbiztosítási Pénztár: Irányított betegellátási rendszer működésének értékelése 1999-2003. http://www.oep.hu/pls/portal/docs/PAGE/SZAKMA/OEPHUSZAK_EUSZOLG/IBR/IBRERTEK.PDF